Nomor LHV/LHP :
2. Orang Pribadi 2.a. Pusat 2.b. Cabang 2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu
NPWP
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Nomor Handphone
Sewa/Kontrak
Lain-lain (sebutkan)
Jabatan
No. Paspor :
NPWP
Alamat domisili sesuai KTP :
Jalan
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
No.Handphone
B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,
NIP
F.0.0.3.2…..