SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
PT Tokopedia
NPWP: 21.089.397.0-035.000
Tokopedia Tower, 52nd Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 11,
Kel. Karet Semanggi, Kec. Setiabudi
Jakarta Selatan 12940
Up.: Finance Division

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Pribadi : mohon diisi
NPWP : mohon diisi
Alamat (sesuai KTP) : mohon diisi
mohon diisi
Nomor Telepon : mohon diisi

bertindak selaku Pengurus dan/atau Pihak yang diberikan kewenangan untuk ikut menentukan
kebijaksanaan dan/atau mengambil keputusan dalam menjalankan usaha atas nama berikut:

Nama Badan Hukum / Usaha : mohon diisi

NPWP : mohon diisi
Alamat Usaha : mohon diisi
mohon diisi
Klasifikasi Kegiatan Usaha : mohon diisi (bentuk usaha yang dijalankan)
Jenis Transaksi : mohon diisi (penjualan barang dan/atau jasa xxx)

Menyatakan bahwa kami tidak menerapkan ketentuan pemotongan atau penyetoran sendiri
Pajak Penghasilan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2018
dikarenakan:

Tidak termasuk Wajib Pajak yang dikenai Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2018;

Kami memilih dikenai Pajak Penghasilan ketentuan umum Pasal 17 ayat (1) huruf a, Pasal
17 ayat (2a), atau Pasal 31E Undang-Undang Pajak Penghasilan;

Peredaran bruto usaha tahun pajak sebelumnya telah melebihi Rp4.800.000.000,00.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya memahami atas
konsekuensi hukum dan perpajakan (termasuk pemenuhan segala hak dan kewajiban perpajakan)
yang timbul di kemudian hari sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
yang berlaku di Indonesia.

Jakarta, xx 2020

Materai
Rp 6.000,-

Mohon diisi
Posisi