LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK

Tanjung Pandan, …………….…… 2019

Nomor : silakan diisi

Lampiran : Satu set
Hal : Komitmen Pengangsuran Pembayaran Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tanjung Pandan
di Tanjung Pandan, Belitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : silakan diisi
NPWP : silakan diisi
Jabatan : silakan diisi
Alamat : silakan diisi
Nomor Telepon : silakan diisi
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : Sinar Matahari Abadi
NPWP : 02.572.280.2-305.001
NOP :-
Alamat : Jl. Pasar RT 111 RW 002, Kelapa Kampit, Kab. Belitung Timur
Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan :
STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan Kembali
SKPKB SK Keberatan SPPT PBB / SKP PBB *)
SKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPh
sebagai berikut: ·
Masa / Tahun Nomor Jumlah Pajak
Jenis Pajak Pajak Ketetapan/Keputusan Yang Masih Tanggal
Banding/Putusan Harus Dibayar Pembayaran
(Rp)

PPh Pasal 21 12/2016 00276/101/16/305/17 1.723.737 silakan diisi

Terhadap Utang Pajak tersebut,

saya mengajukan jaminan aset berupa …. silakan diisi (STNK mobil, motor, fotokopi buku
tabungan, dll. senilai utang)

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Pajak/ Wakil/ Kuasa*)

……………………………..
Keterangan :
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK

Tanjung Pandan, …………….…… 2019

Nomor : silakan diisi

Lampiran : Satu set
Hal : Komitmen Pengangsuran Pembayaran Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tanjung Pandan
di Tanjung Pandan, Belitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : silakan diisi
NPWP : silakan diisi
Jabatan : silakan diisi
Alamat : silakan diisi
Nomor Telepon : silakan diisi
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : Sinar Matahari Abadi
NPWP : 02.572.280.2-308.000
NOP :-
Alamat : Jl. Pasar Dusun Pemali RT 003 RW 002, Kelapa Kampit, Kab. Belitung Timur
Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan :
STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan Kembali
SKPKB SK Keberatan SPPT PBB / SKP PBB *)
SKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPh
sebagai berikut: ·
Jumlah Pajak
Masa / Nomor
Yang Masih Tanggal
Jenis Pajak Tahun Ketetapan/Keputusan
Harus Pembayaran
Pajak Banding/Putusan
Dibayar (Rp)
PPN Dalam Negeri Feb-17 00001/207/17/308/17 8,881,058.00 silakan diisi
PPN Dalam Negeri Sep-17 00236/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi
PPN Dalam Negeri Mar-17 00238/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi
PPN Dalam Negeri May-17 00241/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi
PPN Dalam Negeri Jan-17 00243/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Feb-17 00246/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Apr-17 00248/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi

 PPN Dalam Negeri Aug-17 00250/107/17/308/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Oct-16 00433/107/16/308/17 6,379,245.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Mar-16 00442/107/16/308/17 6,008,068.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Jun-16 00453/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri May-16 00454/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Jul-16 00455/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Feb-16 00456/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Aug-16 00457/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Apr-16 00458/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Nov-16 00459/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Dec-16 00461/107/16/308/17 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Sep-16 00481/107/16/308/17 696,342.00 silakan diisi

Terhadap Utang Pajak tersebut,

saya mengajukan jaminan aset berupa …. silakan diisi (STNK mobil, motor, fotokopi buku
tabungan, dll. senilai utang)

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Pajak/ Wakil/ Kuasa*)

……………………………..
Keterangan :
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK

Tanjung Pandan, …………….…… 2019

Nomor : silakan diisi

Lampiran : Satu set
Hal : Komitmen Pengangsuran Pembayaran Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tanjung Pandan
di Tanjung Pandan, Belitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : silakan diisi
NPWP : silakan diisi
Jabatan : silakan diisi
Alamat : silakan diisi
Nomor Telepon : silakan diisi
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : Putra Belitung Timur
NPWP : 02.093.018.6-305.000
NOP :-
Alamat : Jl. Pasar Dusun Pemali RT 003 RW 002, Kelapa Kampit, Kab. Belitung Timur
Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan :
STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan Kembali
SKPKB SK Keberatan SPPT PBB / SKP PBB *)
SKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPh
sebagai berikut: ·
Masa / Nomor Jumlah Pajak
Tanggal
Jenis Pajak Tahun Ketetapan/Keputusan Yang Masih Harus
Pembayaran
Pajak Banding/Putusan Dibayar (Rp)

PPN Dalam
Jan-17 00110/107/17/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Feb-17 00111/107/17/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Mar-17 00112/107/17/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Apr-17 00113/107/17/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Dec-16 00289/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Feb-16 00290/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri
PPN Dalam
Oct-16 00293/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Jan-16 00294/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Mar-16 00295/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Apr-16 00296/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
May-16 00297/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPh Pasal 21 Jan-17 00298/101/17/305/17 103,500.00 silakan diisi

PPN Dalam
Jun-16 00298/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPh Pasal 21 Feb-17 00299/101/17/305/17 102,925.00 silakan diisi

PPN Dalam
Jul-16 00299/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPh Pasal 21 Mar-17 00300/101/17/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPN Dalam
Aug-16 00300/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPh Pasal 21 May-17 00301/101/17/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPN Dalam
Sep-16 00301/107/16/305/17 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPh Pasal 21 Jun-17 00302/101/17/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Apr-17 00303/101/17/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jul-16 01088/101/16/305/17 117,500.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Aug-16 01089/101/16/305/17 114,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Sep-16 01090/101/16/305/17 110,500.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Nov-16 01091/101/16/305/17 103,500.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Oct-16 01092/101/16/305/17 107,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Dec-16 01093/101/16/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jun-16 01094/101/16/305/17 121,000.00 silakan diisi

 PPh Pasal 21 Jan-16 01095/101/16/305/17 101,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Mar-16 01096/101/16/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Apr-16 01097/101/16/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Feb-16 01098/101/16/305/17 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 May-16 01099/101/16/305/17 124,500.00 silakan diisi

Terhadap Utang Pajak tersebut,

saya mengajukan jaminan aset berupa …. silakan diisi (STNK mobil, motor, fotokopi buku
tabungan, dll. senilai utang)

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Pajak/ Wakil/ Kuasa*)

……………………………..
Keterangan :
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai

LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK

Tanjung Pandan, …………….…… 2019

Nomor : silakan diisi
Lampiran : Satu set
Hal : Komitmen Pengangsuran Pembayaran Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tanjung Pandan
di Tanjung Pandan, Belitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : silakan diisi
NPWP : silakan diisi
Jabatan : silakan diisi
Alamat : silakan diisi
Nomor Telepon : silakan diisi
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : Mutiara Sakti
NPWP : 01.723.720.7-305.000
NOP :-
Alamat : Jl. Pasar RT 003 RW 002, Kelapa Kampit, Kab. Belitung Timur
Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan :
STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan Kembali
SKPKB SK Keberatan SPPT PBB / SKP PBB *)
SKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPh
sebagai berikut: ·
Jumlah Pajak
Masa / Nomor
Yang Masih Tanggal
Jenis Pajak Tahun Ketetapan/Keputusan
Harus Pembayaran
Pajak Banding/Putusan
Dibayar (Rp)

PPN Dalam Negeri Jan-16 00001/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Jan-17 00001/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Feb-16 00002/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Feb-17 00002/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Mar-16 00003/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Mar-17 00003/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Apr-16 00004/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Apr-17 00004/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri May-16 00005/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri May-17 00005/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Jun-16 00006/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Jul-16 00007/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Aug-16 00008/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Sep-16 00009/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Oct-16 00010/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Dec-16 00011/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri Mar-18 00045/107/18/305/18 1,000,000.00 silakan diisi

PPN Dalam Negeri May-18 00191/107/18/305/18 500,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Mar-16 00323/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Apr-16 00324/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 May-16 00325/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jun-16 00326/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jul-16 00327/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Aug-16 00328/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Sep-16 00329/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Oct-16 00330/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

 PPh Pasal 21 Nov-16 00331/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Dec-16 00332/101/16/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jan-17 00401/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Feb-17 00402/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Mar-17 00403/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Apr-17 00404/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 May-17 00405/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jun-17 00406/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Jul-17 00407/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Aug-17 00408/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Sep-17 00409/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Oct-17 00410/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Nov-17 00411/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

PPh Pasal 21 Dec-17 00412/101/17/305/18 100,000.00 silakan diisi

Terhadap Utang Pajak tersebut,

saya mengajukan jaminan aset berupa …. silakan diisi (STNK mobil, motor, fotokopi buku
tabungan, dll. senilai utang)

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Pajak/ Wakil/ Kuasa*)

……………………………..
Keterangan :
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai

LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK

Tanjung Pandan, …………….…… 2019

Nomor : silakan diisi
Lampiran : Satu set
Hal : Komitmen Pengangsuran Pembayaran Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tanjung Pandan
di Tanjung Pandan, Belitung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : silakan diisi
NPWP : silakan diisi
Jabatan : silakan diisi
Alamat : silakan diisi
Nomor Telepon : silakan diisi
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : Khausa Prima
NPWP : 01.276.947.7-305.000
NOP :-
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Dalam No. 40 RT 030 RW 012, Kab. Belitung
Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan :
STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan Kembali
SKPKB SK Keberatan SPPT PBB / SKP PBB *)
SKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPh
sebagai berikut: ·
Jumlah Pajak
Masa / Nomor
Yang Masih Tanggal
Jenis Pajak Tahun Ketetapan/Keputusan
Harus Dibayar Pembayaran
Pajak Banding/Putusan
(Rp)
PPN Dalam
Mar-17 00006/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Apr-17 00007/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
May-17 00008/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Jan-17 00009/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Feb-17 00010/107/17/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Jan-16 00012/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Feb-16 00013/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri
 PPN Dalam
Mar-16 00014/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Apr-16 00015/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
May-16 00016/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Jun-16 00017/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Jul-16 00018/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Aug-16 00019/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Sep-16 00020/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Oct-16 00021/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

PPN Dalam
Dec-16 00022/107/16/305/18 500,000.00 silakan diisi
Negeri

Terhadap Utang Pajak tersebut,

saya mengajukan jaminan aset berupa …. silakan diisi (STNK mobil, motor, fotokopi buku
tabungan, dll. senilai utang)

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Pajak/ Wakil/ Kuasa*)

……………………………..
Keterangan :
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai