Nomor LHP/LHPt:
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran Wajib Pajak dengan status Cabang)
Status Pusat /Cabang*: Pusat Cabang
1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Perseroan Komanditer (CV) 3. Perseroan lainnya
13. Organisasi lainnya 14. Kontrak investasi kolektif 15. Bentuk Usaha Tetap (BUT)
16. Penyelenggara Kegiatan 17. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing 18. Kerja Sama Operasi (KSO/JO)
Jalan
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Surel (email)*
8. Merk Dagang/Usaha
9. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab :
Nama*
Jabatan*
No. Paspor :
NPWP
Jalan
Blok
Nomor RT/RW /
Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kota/ Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,
…………………………………………
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)
I. PENGURUS
1. Nama*
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
5. NPWP*
7. Surel (email)*
II. PENGURUS
1. Nama*
No. Paspor:
No. KITAS/KITAP:
5. NPWP*
7. Surel (email)*
, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,
Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
1. Nama
Negara: ……………………………………………………………………..
, tanggal
Pemohon,