Produk dari :

SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA

No. : 7100000001
Kode Cabang : Partnership Production Code
Nomor Referensi :
Nama Agen Penutup : Diisi oleh Petugas Asuransi

Nomor Agen Penutup :

Nama Correspondent : No. Polis :
Nomor Correspondent : Diisi oleh Kantor Pusat PT Panin Dai-ichi Life

PENTING : Pastikan bahwa Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) ini diisi dengan benar dan lengkap serta tidak ada penyembunyian fakta yang bersifat material secara sengaja,
yaitu yang dapat mempengaruhi penilaian seleksi risiko. Apabila pernyataan tersebut tidak benar, maka PT Panin Dai-ichi Life sebagai Penanggung berhak membatalkan asuransi
ini sejak awal. Harap diisi oleh Calon Pemegang Polis menggunakan tinta warna hitam / biru dan huruf kapital, jika diperlukan perubahan / perbaikan dalam pengisian, mohon
dicoret dan bubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis.
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (PP)
1. Nama Lengkap (sesuai identitas diri terlampir) :
3. Tempat & Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
(khusus untuk Pemegang Polis Individual) Kota Negara
4. Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 5. Kewarganegaraan : WNI WNA,__________________________
(khusus untuk Pemegang Polis Individual) (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)
6. Pendidikan Formal Terakhir : SD SMP SMU D3 S1/S2/S3 (pilih salah satu) Lainnya_________________________
(khusus untuk Pemegang Polis Individual)

7. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak
(khusus untuk Pemegang Polis Individual)

8. Nama Perusahaan : 9. Bidang Usaha :

10. Jabatan & Uraian Pekerjaan :

11. Kelas Pekerjaan (pilih salah satu) : Kelas I Kriteria : bekerja administrasi Kelas II Kriteria : bekerja administrasi Kelas III Kriteria : bekerja di lingkungan
(khusus untuk Pemegang Polis Individual) 100% di dalam ruangan, contoh : di dalam ruangan dan terkadang di berisiko dengan keselamatan kerja
Pegawai, Kasir, Teller Bank, Guru lapangan, contoh : Tenaga Penjual, yang terjamin, contoh : Buruh,
Sekolah, Dokter, Ibu Rumah Tangga Agen, Manager Pabrik Satpam, Supir Bis/Truck

12. Alamat E-mail * :

Dengan ini saya menyetujui bahwa alamat email ini digunakan oleh PT Panin Dai-ichi Life untuk mengirimkan informasi secara elektronik dan akan menggantikan
pengiriman melalui surat.

13. No. Telepon Genggam (HP) * : HP 1 : HP 2 :

* untuk alamat email dan nomor HP wajib diisi salah satu

14. Alamat Domisili :

RT RW Kelurahan/Desa
Kota Kode Pos Negara
No. Telp. No. Fax.

15. Alamat Korespondensi : Domisili Kantor Lainnya

(Lengkapi, bila berbeda dengan Alamat Domisili)

RT RW Kelurahan/Desa
Kota Kode Pos Negara
No. Telp. No. Fax.
16. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) :

17. Wajib Pajak Negara Asing : Ya Tidak (jika Ya, mohon mengisi informasi di bawah ini)
Negara / Jurisdiksi dari Tax Residence Tax Identification Number (TIN) Mohon penjelasan apabila Anda tidak dapat menginformasikan TIN

Ÿ Isi dan lampirkan Formulir W8BEN apabila Anda bukan Warga Negara Amerika Serikat ataupun bukan pemegang Green Card Amerika Serikat, atau Formulir W8BEN-E untuk Wajib Pajak Badan Usaha di Amerika Serikat.
Ÿ Isi dan lampirkan Formulir W9 Apabila Anda Warga Negara Amerika Serikat atau Warga Negara dari daerah teritori di Amerika Serikat ataupun pemegang Green Card Amerika Serikat termasuk apabila Anda
merupakan pemilik visa kerja yang masih berlaku di Amerika Serikat
Ÿ Untuk mengunduh formulir W8BEN, W8BEN-E dan W9, Anda dapat mengakses di website https://irs.gov/businesses/corporation/fatca-related-forms
18. Sumber Penghasilan : Gaji Hasil Usaha Warisan Hibah
Tabungan/Deposito Lainnya, Jelaskan
(khusus pekerjaan ibu rumah tangga atau pensiunan, harap dijelaskan sumber dana tabungan/deposito.)

19. Perkiraan Penghasilan Kotor Per Tahun : < Rp. 10 juta > Rp. 50 juta - Rp. 100 juta > Rp. 300 juta - Rp. 500 juta
>Rp. 10 juta - Rp. 50 juta > Rp. 100 juta - Rp. 300 juta > Rp. 500 juta - Rp. 1 Milyar
> Rp. 1 Milyar - Rp. 2 Milyar > Rp. 2 Milyar
20. Tujuan Membeli Asuransi : Perlindungan Keluarga Perlindungan Hari Tua Tujuan Usaha, jelaskan
Perlindungan Pendidikan Perlindungan Kesehatan Lain-lain, jelaskan
21. Data Rekening Pada Bank Panin
(Wajib diisi data rekening Bank milik Calon Pemegang Polis untuk keperluan pengembalian Premi Pertama dan pembayaran Manfaat Polis.)
a. Nama Pemilik Rekening :
b. Nomor Rekening : Cabang
Halaman 1 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
II. DATA CALON TERTANGGUNG UTAMA (TU) (Hanya diisi jika Calon Tertanggung Utama berbeda dengan Calon Pemegang Polis)

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) :

Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 5. Kewarganegaraan : WNI WNA (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)

6. Pendidikan Formal Terakhir : SD SMP SMU D3 S1/S2/S3 (pilih salah satu) Lainnya__________________________

7. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak

8. Nama Perusahaan : 9. Bidang Usaha :

10. Jabatan & Uraian Pekerjaan :

11. Kelas Pekerjaan (pilih salah satu) : Kelas I Kelas II Kelas III

12. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Orang tua/Anak Lainnya_____________________________________________________________
III. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN SUAMI/ISTRI (SP) (Data suami / istri dari Calon Tertanggung Utama jika mengajukan Pertanggungan Tambahan)

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) :

Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 5. Kewarganegaraan : WNI WNA (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)

6. Pendidikan Formal Terakhir : SD SMP SMU D3 S1/S2/S3 (pilih salah satu) Lainnya_________________________

7. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak

8. Nama Perusahaan : 9. Bidang Usaha :

10. Jabatan & Uraian Pekerjaan :

11. Kelas Pekerjaan (pilih salah satu) : Kelas I Kelas II Kelas III
IV. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 1 (C1) (Data anak dari Calon Tertanggung Utama jika mengajukan Pertanggungan Tambahan)

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) :

Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Kewarganegaraan : WNI WNA (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)

5. Pendidikan Formal Terakhir : Belum Sekolah SD SMP SMU

6. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak

7. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

V. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 2 (C2) (Data anak dari Calon Tertanggung Utama jika mengajukan Pertanggungan Tambahan)

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) :

Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Kewarganegaraan : WNI WNA (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)

5. Pendidikan Formal Terakhir : Belum Sekolah SD SMP SMU

6. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak

7. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

VI. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 3 (C3) (Data anak dari Calon Tertanggung Utama jika mengajukan Pertanggungan Tambahan)

1. Nama (sesuai identitas diri terlampir) :

Tanggal Bulan Tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat & Tanggal Lahir :

4. Kewarganegaraan : WNI WNA (Lampirkan Paspor, KIMS/KITAS)

5. Pendidikan Formal Terakhir : Belum Sekolah SD SMP SMU

6. Hobi Berisiko Tinggi : Ya, sebutkan ________________________________________ (lampirkan kuesioner terkait) Tidak

7. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

Halaman 2 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
VII. DATA PERTANGGUNGAN
1. Mata Uang : Rupiah
2. Frekuensi Pembayaran Premi : Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan
3. Pembayaran Premi Lanjutan Melalui : Autodebet Bank Panin (Lampirkan Surat Kuasa)
4. Jenis Pertanggungan Pokok 5. Uang Pertanggungan Pokok : Produk Panin Produk Premier Maxima Protection Nominal Top
Panin Premier Protection 7. Jenis Investasi Premier Up Tunggal
6. Premi Premi Asuransi Premi Top Up
Sejahtera Protection (%) berkala (%) berkala (%) (dalam rupiah)
Premi Asuransi Berkala
Sehat
(sesuai frekuensi pembayaran premi) Cash Fund
Pendidikan
Premi Top Up Berkala
Keluarga Sejahtera (sesuai frekuensi pembayaran premi) Fixed Income Fund
Warisan
Premi Top Up Tunggal
Fleksibel (Single Top Up) Manage Fund
Premier Maxima Protection
Total Pembayaran Premi Equity Fund

8. Sumber Dana Premi Top Up Tunggal : Gaji Hasil Usaha Warisan Hibah
Tabungan/Deposito Lainnya, Jelaskan
(khusus pekerjaan ibu rumah tangga atau pensiunan, harap dijelaskan sumber dana tabungan/deposito.)

Pertanggungan ini akan dikenakan biaya-biaya antara lain biaya penerbitan Polis, dan/atau biaya asuransi, dan/atau biaya administrasi, dan/atau biaya lain terkait dengan pertanggungan ini.

DATA PERTANGGUNGAN
PP TU SP C1 C2 C3
TAMBAHAN
• Accidental Death Accidental Death
& Dismemberment
& Dismemberment (Uang Pertanggungan = UP)

UP = ____________

Parent Life Cover Additional Life Cover Spouse Life Cover Juvenile Life Cover Juvenile Life Cover Juvenile Life Cover
• Parent Life Cover
Additional Cover Additional Cover Additional Cover Additional Cover Additional Cover
• Additional Life Cover UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________
65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun
• Spouse Life Cover
70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun
• Juvenile Life Cover 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun
• Additional Cover 80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun
99 tahun 99 tahun 99 tahun 99 tahun 99 tahun 99 tahun

Parent Crisis Cover Crisis Cover Spouse Crisis Cover Juvenile Crisis Cover Juvenile Crisis Cover Juvenile Crisis Cover
• Parent Crisis Cover
Additional Crisis Cover
• Crisis Cover
• Additional Crisis Cover UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________
65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun
• Spouse Crisis Cover 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun
• Juvenile Crisis Cover 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun
80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun 80 tahun
85 tahun 85 tahun 85 tahun 85 tahun 85 tahun 85 tahun

Smart Crisis Cover Smart Crisis Cover Smart Crisis Cover Smart Crisis Cover Smart Crisis Cover
• Smart Crisis Cover
Smart Crisis Cover Plus Smart Crisis Cover Plus Smart Crisis Cover Plus Smart Crisis Cover Plus Smart Crisis Cover Plus
• Smart Crisis Cover Plus
UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________
65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun 65 tahun
70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun 70 tahun
75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun 75 tahun

• Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash
(Manfaat Santunan Harian Kelipatan
Rp. 50.000/US$5) UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________

• Hospital Cash & Surgical Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash Hospital Cash
& Surgical & Surgical & Surgical & Surgical & Surgical
(Manfaat Santunan Harian Kelipatan
Rp. 50.000/US$5)
UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________ UP =_____________

Payor Benefit Waiver Spouse Waiver

• Payor Benefit
of Premium
• Payor Benefit Parent Spouse Waiver
18 tahun Waiver Plus
• Payor Benefit Premier of Premium Plus
• Waiver of Premium 25 tahun 45 tahun
45 tahun
• Waiver of Premium Plus Payor Benefit Parent 55 tahun
• Spouse Waiver 55 tahun 65 tahun
• Spouse Waiver Plus Payor Benefit Premier
65 tahun

Pertanggungan Tambahan lainnya ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

(jika ada) ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

Halaman 3 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
VIII. KETERANGAN TAMBAHAN
Apakah Anda pada saat ini memiliki polis asuransi jiwa lain dan adakah permohonan asuransi jiwa lainnya yang ditunda (P), ditolak (D), diberlakukan persyaratan khusus (K) atau
sedang diajukan (A)? Jika Ya lengkapi kolom di bawah ini

Nama Perusahaan Asuransi No. Polis/Surat Permintaan Uang Pertanggungan Tahun Penerbitan Polis Tahun berlaku Status P/D/K/A

PP
Ya Tidak

TU
Ya Tidak

SP
Ya Tidak

C1
Ya Tidak

C2
Ya Tidak

C3
Ya Tidak

IX. KETERANGAN KESEHATAN CALON TERTANGGUNG

PP TU SP C1 C2 C3

1. Tinggi Badan Cm Cm Cm Cm Cm Cm
2. Berat Badan Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. Apakah Anda Merokok? (Bila YA, sebutkan berapa batang per hari)
_______btg _______btg _______btg _______btg _______btg _______btg
4. Apakah Anda saat ini dalam keadaan tidak sehat?
5. Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah Anda :
a. Menderita sakit, menjalani rawat inap, operasi, biopsi, endoskopi, radiasi?
b. Dianjurkan / menjalani pemeriksaan laboratorium, Rontgen (X Ray) atau yang
khusus contoh MRI, ECG, USG, CT Scan, tes darah misalnya kolesterol, gula darah,
AIDS, hepatitis termasuk hepatitis B, C, anemia dll.?
c. Menjalani pemeriksaan ke dokter umum / spesialis?
d. Mengalami keracunan, kecelakaan atau coba bunuh diri?
6. Apakah Anda memiliki sesuatu cacat fisik atau mental?
7. Apakah Anda pernah/sedang menggunakan obat-obatan, obat bius, narkotik, minuman
keras atau obat terlarang?*
8. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan dan menderita cedera/luka berat?*
9. Apakah Anda pernah/sedang menderita atau mendapatkan pengobatan untuk
gangguan/penyakit di bawah ini*
a. Kelainan syaraf, kerangka dan otot :
Kelumpuhan, ayan/kejang, pingsan, sering pusing (Vertigo), kesemutan, nyeri sendi,
rematik/encok, demam rematik, kelemahan alat gerak, stress, depresi, gangguan
jiwa.
b. Kelainan atau gangguan fungsi pada mata, telinga, hidung, tenggorokan.
c. Kelainan saluran pernafasan :
Asthma, bronchitis, TBC, paru, batuk kronis, batuk darah.
d. Kelainan jantung dan pembuluh darah :
Sesak napas, berdebar-debar, sakit dada, serangan jantung, sering sakit kepala,
tekanan darah tinggi, stroke, varices.
e. Kelainan saluran pencernaan dan hati :
Sakit ulu hati (maag), sakit kuning, muntah darah, ambeien (wasir), hernia, sering
sakit perut (diare), muntah-muntah, hepatitis (tipe.......), batu atau infeksi saluran
empedu.
f. Kelainan ginjal dan saluran kemih :
Sakit pinggang, kencing batu/batu ginjal, infeksi ginjal, kencing darah, kencing
nanah, sakit prostat.
g. Tumor, kanker atau suatu benjolan yang tidak hilang*.
h. Kelainan metabolisme :
Kencing manis, kelenjar gondok
i. Penyakit tropis/infeksi :
Malaria, demam berdarah, tipus

Halaman 4 dari 7 Í 1* *!IÎ

001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
KELANJUTAN KETERANGAN KESEHATAN CALON TERTANGGUNG
PP TU SP C1 C2 C3
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
j. • Sering demam yang berlangsung lama, sering berkeringat dingin, kehilangan
berat badan yang drastis, adanya pembesaran kelenjar di leher, ketiak dan lipat
paha.
• Menerima transfusi darah
• Ditolak sebagai donor darah
• Pernah test darah untuk AIDS
• Sedang dalam perawatan Dokter sehubungan dengan AIDS
k. Kelainan darah seperti anemia, leukemia.
l. Kelainan kulit dan tulang :
Gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta.
m. Penyakit lainnya yang tidak disebutkan diatas ____________________________
10. Khusus WANITA, apakah :
a. Anda sedang hamil? (Bila Ya, lengkapi kolom dibawah ini dan lampirkan surat
keterangan mengenai riwayat kehamilan yang diisi oleh dokter spesialis kandungan)
Haid Terakhir
Usia Kehamilan (Tanggal/Bulan/Tahun)
PP Bulan / Minggu / /
TU Bulan / Minggu / /
SP Bulan / Minggu / /
b. Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan pada saat bersalin?
c. Pernah diberitahukan atau sedang menderita kelainan janin didalam kandungan/
rahim/indung telur atau organ reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara?
d. Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi atau pemeriksaan
kandungan lainnya?
11. Apakah ada sanak keluarga (diantaranya ayah, ibu, kakak, adik atau anak) yang
menderita : TBC paru, jantung, asthma, kencing manis, tekanan darah tinggi, ayan,
kanker, AIDS atau penyakit lainnya?
12. Khusus Tertanggung ANAK < 6 Tahun :
a. Apakah Calon dilahirkan prematur dengan berat badan lahir dalam keadaan tidak
normal?
b. Apakah Calon dilahirkan secara tidak normal, menggunakan alat bantu?
c. Apakah Calon waktu dilahirkan menderita penyakit kuning?
d. Apakah Calon bila menangis sering menjadi biru dan bila terlalu lelah akan
menderita sesak napas?
e. Apakah Calon pernah mendapat imunisasi?
*Lampirkan kuesioner terkait
Jika pertanyaan bagian IX dari no. 4 sampai dengan no. 12 dijawab YA, jelaskan dengan lengkap : Diagnosanya, lama dialami, tanggal konsultasi, nama dan alamat dokter/rumah
sakit/rawat inap/tempat konsultasi, serta kondisi saat ini. Khusus untuk pertanyaan no. 11 bila di jawab YA, jelaskan dengan lengkap : Hubungan keluarga, hidup usia, meninggal usia
dan nama penyakit/sebab meninggal.

PP/TU/SP/ Pertanyaan
Jelaskan dengan lengkap
C1/C2/C3 No.

Halaman 5 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
X. YANG DITUNJUK (Yang berhak menerima Uang Pertanggungan bila Tertanggung Utama meninggal dunia)
Nama Lengkap (Nama Calon Tertanggung tidak perlu dicantumkan pada kolom Yang Ditunjuk) Tanggal Lahir Laki-laki/ Hubungan dengan %**
(Sesuai dengan bukti diri yang sah) Perempuan Calon Tertanggung Utama
Tanggal Bulan Tahun

** Total pembagian manfaat 100%, bila persentase tidak diisi maka manfaat dibagi rata
XI. DAFTAR KONFIRMASI
PENTING UNTUK DIKETAHUI
Semua pertanyaan dibawah ini dijawab dengan memberikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai
Catatan : Hanya diisi untuk produk investasi Ya Tidak
Apakah Bapak/Ibu sudah memahami dan mengetahui seluruh penjelasan mengenai :
1. Ketentuan, Manfaat, Risiko dan Biaya-biaya atas produk yang ditawarkan.
2. Hasil Investasi dapat bervariasi.
3. Seluruh biaya-biaya yang dikenakan pada produk ini.
4. Mempunyai masa 14 (empat belas) hari kerja sejak polis diterima untuk mempelajari seluruh ketentuan, penjelasan dan manfaat polis.
5. Ilustrasi produk dan menandatanganinya .
6. Representative kami tidak memberikan jaminan atau janji dalam bentuk apapun.

XII. DEKLARASI PERNYATAAN DIRI (SELF CERTIFICATION)

Dengan menandatangani deklarasi dibawah dan/atau melengkapi SPAJ ini, Saya/Kami menyatakan :
1. Saya/Kami mengerti bahwa Informasi yang Saya/Kami berikan dalam SPAJ ini dan formulir tambahan lainnya dilindungi oleh Syarat dan Ketentuan yang mengatur hubungan antara Saya/Kami
dengan Penanggung serta mengatur bagaimana Penanggung akan menggunakan dan membagikan informasi yang telah diberikan;
2. Saya/Kami mengerti bahwa Penanggung mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk Otoritas Perpajakan lokal dan asing)
serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu termasuk namun tidak terbatas pada pembagian informasi pelaporan pajak yang terdapat dalam SPAJ ini dan formulir tambahan lainnya serta
informasi mengenai diri Saya/Kami dan Pihak yang dapat dilaporkan kepada Otoritas Pajak Negara Indonesia dan/atau Otoritas Pajak Negara lain dan/atau dipertukarkan dengan Otoritas Pajak
Negara lain atau Negara/Yurisdiksi dimana Saya/Kami menjadi wajib pajak sesuai dengan perjanjian antar pemerintah untuk pertukaran informasi rekening keuangan dan pemotongan atas
pembayaran yang harus dibayarkan kepada Saya/Kami dari Penanggung dari waktu ke waktu (sesuai ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan);
3. Saya/Kami mengerti, menyetujui, memberi kuasa dan menginstruksikan Penanggung secara sukarela terkait dengan informasi yang Saya/Kami berikan dalam SPAJ ini dan Informasi terkait
lainnya atas rekening lain yang Saya/Kami miliki di Penanggung (apabila ada) akan diberikan dan digunakan oleh Penanggung dan dibagikan ke pihak lain baik lokal maupun asing untuk
memenuhi persyaratan hukum termasuk ke Otoritas Pajak Negara yurisdiksi dimana Saya/Kami menjadi wajib pajak dan Saya/Kami menyetujui dengan sukarela dan tidak dapat dicabut kembali
untuk memberikan informasi yang diperlukan kepada Penanggung dari waktu ke waktu apabila diperlukan;
4. Saya/Kami akan memberitahu Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas perubahan informasi yang telah Saya/Kami berikan ke Penanggung termasuk
setiap kondisi yang menyebabkan status pajak Saya/Kami yang telah diungkapkan di dalam SPAJ ini dan Formulir tambahan lainnya menjadi tidak benar atau tidak lengkap dan setiap kondisi yang
dapat menyebabkan perubahan status domisili Saya/Kami seperti namun tidak terbatas pada perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telpon dan kewarganegaraan serta untuk memberikan
Penanggung SPAJ dan deklarasi yang sesuai dan terkini;
5. Saya/Kami dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali menyatakan melepaskan hak-hak yang mungkin Saya/Kami miliki yang akan dapat mencegah Penanggung untuk memenuhi ketentuan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa Penanggung dapat memotong atau menahan pembayaran kepada Saya/Kami atau Penanggung berhak menunda atau mengakhiri Polis secara
sepihak dan tidak akan melayani segala bentuk jenis transaksi baru dan pembukaan Polis baru berdasarkan syarat dan ketentuan yang berlaku di Penanggung jika Saya/Kami (atau setiap
pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan Polis) gagal atau keberatan untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu
Saya/Kami (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan Polis) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas.
7. Saya/Kami bersedia untuk memberikan pernyataan tertulis kepada Penanggung jika Saya/Kami keberatan untuk memberikan segala informasi yang diperlukan di atas.
8. Saya/Kami menjamin bahwa semua informasi yang Saya/Kami berikan pada SPAJ ini, termasuk informasi terkait perpajakan adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan.
9. Saya/Kami mengerti bahwa informasi yang Saya/Kami berikan ini akan batal demi hukum, apabila dikemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan
yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan.
10. Saya/Kami setuju bahwa Penanggung dapat mengganti data Polis, dengan data yang tertera pada SPAJ ini (sebagaimana mestinya), apabila diketahui data Saya/Kami pada Polis yang diterbitkan
Penanggung berbeda dengan data yang tertulis pada SPAJ ini.
11. Saya/Kami memahami bahwa segala risiko yang timbul termasuk diakibatkan karena SPAJ ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya/Kami.
12. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa nomor telepon, nomor handphone, alamat korespondensi, dan alamat email yang Saya/Kami cantumkan dalam SPAJ ini, beserta dengan perubahan
dan/atau penambahan (jika ada) dapat digunakan oleh Penanggung untuk melakukan pelayanan nasabah (service) atas Pertanggungan ini.
13. Saya/Kami mengetahui dan menyetujui bahwa jawaban-jawaban yang Saya/Kami berikan merupakan dasar penerbitan Polis serta berlakunya Pertanggungan dan SPAJ ini berikut lampiran-
lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Apabila kemudian ternyata jawaban-jawaban Saya/Kami tidak benar dan/atau kurang lengkap maka Penanggung berhak
membatalkan Pertanggungan ataupun menolak klaim atas Pertanggungan yang diterbitkan berdasarkan SPAJ ini tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam
pasal 251 KUHD.
14. Saya/Kami menyadari bahwa pertanggungan jiwa yang diminta ini berlaku jika :
a. Polis telah diterbitkan oleh Penanggung.
b. Premi pertama telah diterima seluruhnya dan dapat diidentifikasi dengan jelas oleh Penanggung.
15. Saya/Kami menyetujui hanya akan melakukan pembayaran ke rekening Penanggung, Saya/Kami menyatakan tidak akan melakukan Pembayaran Premi melalui perantaraan tenaga penjual
(dan/agen), pelanggaran atas ketentuan ini akan menjadi risiko dan tanggung jawab Saya/Kami sepenuhnya.
16. Saya/Kami memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan Saya/Kami dari tenaga medis/rumah
sakit/klinik/puskesmas/ laboratorium/Perusahaan/badan lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan Saya/Kami. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari SPAJ ini dan mengikat
Saya/Kami atau Yang Ditunjuk. Fotocopy surat kuasa ini sama sah dan berlaku sebagaimana semestinya.
17. Saya/Kami memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memberikan data atas Polis atau keterangan/informasi mengenai diri Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh
Penanggung (sesuai yang tercantum didalam SPAJ ini) kepada pihak lain (termasuk tapi tidak terbatas pada Perusahaan reasuransi, Perusahaan asuransi, lembaga bank, atau badan hukum lain,
baik dalam maupun luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangka pelayanan nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada pengajuan permohonan ini,
pembayaran klaim, dan penyampaian informasi lainnya terkait dengan Pertanggungan ini.
18. Saya/Kami memberikan kuasa pada setiap lembaga, badan hukum, Perusahaan, profesi maupun perorangan yang mengetahui atau mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya/Kami untuk
mengungkapkannya kepada Penanggung atau pihak lainnya yang diberikan kuasa olehnya, baik semasa hidup Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan maupun sesudah Tertanggung
Utama atau Tertanggung Tambahan meninggal dunia.
19. Saya/Kami mengerti dan bersedia apabila terjadi perubahan kondisi Saya/Kami semenjak ditandatanganinya SPAJ hingga tanggal Polis diterbitkan, maka Saya/Kami berkewajiban untuk
menyatakan perubahan tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
20. Bahwa sehubungan dengan pengajuan asuransi di Penanggung, Saya/Kami telah membaca, memahami dan mengisi formulir Profil Risiko Investasi dari PT Bank Panin Tbk (”Profil Risiko”) dan
menyetujui untuk digunakan oleh Penanggung sebagai dasar dalam pemilihan risiko investasi sehubungan dengan pengajuan asuransi di Penanggung. Oleh karena demikian syarat dan
ketentuan yang dinyatakan dalam Profil Risiko tersebut juga berlaku dan mengikat terhadap Penanggung.

Halaman 6 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
 Produk dari :

Form ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ no. :

7100000001
XIII. KETERANGAN
Selama Polis belum diterbitkan oleh Penanggung dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini telah ditandatangani Calon Pemegang Polis/Tertanggung serta Premi telah dilunasi dan diterima oleh
Penanggung maka Penanggung akan memberikan perlindungan asuransi kematian akibat kecelakaan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pengertian
Yang dimaksud dengan Kematian Akibat Kecelakaan adalah suatu kejadian dimana terdapat unsur kekerasan yang sifatnya tiba-tiba, tidak terduga datang dari luar, terlihat dan mengenai
badan Tertanggung, kejadian mana secara langsung mengakibatkan Tertanggung meninggal yang dapat dibuktikan secara medis.
2. Apabila Kematian Akibat Kecelakaan terjadi setelah Premi dilunasi dan diterima oleh Penanggung, maka Penanggung akan membayarkan manfaat Asuransi Kematian Akibat Kecelakaan
kepada Yang Ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang tercantum di bawah ini :
a. Manfaat hanya berlaku untuk Tertanggung yang namanya tercantum pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa
b. Kematian terjadi dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak diterimanya Premi oleh Penanggung dan salah satu kondisi di bawah ini belum terjadi :
Ÿ Pengajuan disetujui
Ÿ Pembayaran Premi Pertama dikembalikan
c. Jumlah pembayaran manfaat Asuransi Kematian Akibat Kecelakaan untuk tiap Tertanggung adalah sebesar Uang Pertanggungan manfaat kematian dengan maksimum Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah) serta premi yang telah diterima oleh Penanggung setelah dikurangi dengan premi kecelakaan diri.
3. Penanggung tidak diwajibkan membayar manfaat akibat kecelakaan yang terjadi atas Tertanggung dalam hal :
a. Cedera yang telah diderita atau yang terjadi sebelum tanggal penandatanganan Surat Permintaan Asuransi Jiwa.
b. Cedera yang disebabkan oleh karena Tertanggung menderita cacat fisik, cacat mental, penyakit atau infeksi, kecuali infeksi atas luka/cedera akibat kecelakaan.
c. Bertambah parahnya cedera Tertanggung akibat adanya penyakit yang diderita.
d. Terjadi perbuatan kejahatan atau percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan percobaan bunuh diri.
e. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain.
f. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi atau ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat
udara atau sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba, dan lain-lain.
g. Cedera yang disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, minuman keras, racun, gas, dan sejenisnya
h. Keluarga berencana, pengobatan ketidaksuburan, kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran secara alamiah atau disengaja maupun akibat kecelakaan dan semua
komplikasinya.
i. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan, atau suatu keadaan yang serupa dengan itu, kecuali sebagai korban huru-hara, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi
militer/Kepolisian.
j. Akibat timbulnya radiasi inti atom atau nuklir.
k. Cedera yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang :
• Dari perusahaan penerbangan non komersiil; atau
• Dari perusahaan penerbangan komersiil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; atau
• Helikopter.
I. Terlibat langsung atau sengaja menghadapi/memasuki bahaya-bahaya yang sebenarnya tidak perlu dilakukan (kecuali dalam usaha menyelamatkan diri).
4. Ketentuan ini menjadi tidak berlaku ketika Penanggung telah menerbitkan Polis Pertanggungan untuk kepentingan Pemegang Polis.
PERSETUJUAN NASABAH
1. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memberikan data atau catatan transaksi atas Polis kepada PT Bank Panin Tbk sebagai Pemberi Referensi.
2. Saya/Kami menyetujui bahwa setiap informasi yang dikumpulkan atau dimiliki Penanggung yang tercantum dalam dokumen ini dapat dipergunakan dan diungkapkan Penanggung kepada
pihak ketiga untuk berkomunikasi dengan Saya/Kami termasuk untuk memberikan saran dan/atau informasi yang diyakini berguna untuk Saya/Kami.

PERHATIAN
1. Tandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini setelah Anda yakin bahwa Anda sudah memberikan jawaban yang sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong.
3. PT Bank Panin Tbk. tidak bertanggung jawab atas segala sesuatu yang berhubungan dengan klaim asuransi ini. Perlindungan asuransi sepenuhnya ditanggung dan diberikan oleh
Penanggung dan seluruh klaim yang diajukan sepenuhnya ditanggung dan diberikan oleh Penanggung.

Ditandatangani di : ____________________________________ Tanggal ___________________

CALON PEMEGANG POLIS CALON TERTANGGUNG UTAMA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN SUAMI/ISTRI

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 1 CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 2 CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN ANAK 3

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

AGEN PENUTUP

Tanda Tangan & Nama Jelas

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan
Untuk pertanyaan, informasi, atau saran, silahkan menghubungi Customer Care PT Panin Dai-ichi Life di nomor telepon (021) 255 66 788 (Senin-Jumat, pukul 08.30-17.30 WIB)
atau dengan mengirimkan email ke customer@panindai-ichilife.co.id

Halaman 7 dari 7
Í 1* *!IÎ
001 7100000001 001
Form/UND/086/17/Rev.03
LAPORAN AGEN

7100000001
Formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ nomor : ______________________________________

KETERANGAN AGEN

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah nama & foto yang tercantum pada Ya

tanda pengenal diri yang masih berlaku Tidak, jelaskan;
(KTP/SIM/PASPOR) sesuai dengan Calon
Tertanggung/Calon Pihak Yang Diasuransikan
yang Anda hadapi
2 Pada waktu mengisi SPAJ apakah menurut Ya
pandangan Anda Calon Tertanggung/Calon Tidak, jelaskan;
Pihak Yang Diasuransikan secara fisik & mental
nampak sehat serta layak diasuransikan
3 Apakah Sudah Anda tegaskan kepada Calon Ya
Tertanggung/Calon Pihak Yang Diasuransikan agar
menjawab pertanyaan-pertanyaan sejujurnya Tidak, jelaskan;

4 Apakah Uang Pertanggungan sesuai dengan Ya

kemampuan keuangan Calon Pemegang Polis
Tidak, jelaskan;
5 Apakah Anda mendengar atau mengetahui Ya, jelaskan;
C a l o n Te r ta n g g u n g / C a l o n P i h a k Ya n g
Diasuransikan menderita suatu penyakit yang
Tidak
cukup serius
6 A p a ka h A n d a m e n geta h u i s u m b e r Ya, jelaskan;
penghasilan lainnya dari Calon Pemegang
Polis Tidak

7 Apakah tutupan ini berdasarkan referensi Ya, jelaskan;

Calon Pemegang Polis/Tertanggung/Calon
Pihak Yang Diasuransikan Tidak
8 Sebutkan hubungan Anda dengan Calon
Pemegang Polis dan Calon Tertanggung/Calon
Pihak Yang Diasuransikan
9 Bagaimana kesan Anda mengenai pribadi
C a l o n Te r ta n g g u n g / C a l o n P i h a k Ya n g
Diasuransikan

Bersama ini saya menerangkan bahwa saya secara pribadi telah bertemu dengan Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung/Calon Pihak
Yang Diasuransikan dan laporan ini telah saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata ada hal-hal yang menyimpang/tidak benar, saya
bersedia menanggung segala akibatnya dan menerima sanksi-sanksi yang dikenakan oleh PT Panin Dai-ichi Life.

Agen
Ditandatangani di: ____________________
Tanggal: ________ / ________ / ________
_________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Leader
_________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas

PENGIRIMAN POLIS
(Tidak berlaku untuk Produksi dari Kantor Pemasaran Mandiri)
Polis agar dikirim ke Kantor Pemasaran: _______________________
(jika tidak diisi, Polis akan dikirim ke Kantor Pemasaran tempat Agen terdaftar)

Ì052*Î
052
Form/UWR/005/17/Rev.04