CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SUBKONTRAKTOR [PERSEROAN TERBATAS]

NAMA PERUSAHAAN :
Contact Person (CP) : Bpk/ Ibu
Telepon : Ktr HP CP:
E-mail CP :

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Copy Akta Pendirian Perusahaan

Ø SK Kehakiman
Ø BNRI (Berita Negara Republik Indonesia)
2 Copy Akta (penyesuaian UU No. 40 th 2007)
Ø SK Kehakiman
Ø BNRI (Berita Negara Republik Indonesia)
3 Copy Akta Perubahan terakhir
Ø SK Kehakiman
Ø BNRI (Berita Negara Republik Indonesia)
4 Copy KTP semua Pengurus/ BOD
5 Copy NPWP
6 Copy PKP
7 Copy SIUP
8 Copy TDP
9 Copy Domisili (SKDP)
10 Sertifikasi Badan Usaha (SBU)
11 SIUJK / SIPJT / IOPPJB
12 Pakta Integritas
13 Project List
14 Laporan Keuangan, terdiri dari:
Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas
- Posisi Tahun lalu (Audited)
- Posisi Tahun Berjalan (In-house)

15 Rekening Koran 3 (tiga) bulan terakhir

16 Prosedur K3
17 Keanggotaan Asosiasi
18 Kerjasama sebagai Distributor/ Agen

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN SUBKONTRAKTOR [PERORANGAN]

NAMA : No. Hp :
Alamat : E-mail :

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 KTP
2 KK
3 Surat Nikah
4 NPWP
5 Surat Keterangan Domisili (RT/RW setempat
6 Project List
7 Surat Penyataan Rekening
8 Pakta Integritas

Note : Mohon beri tanda ( V ) pada kolom "Ada", Jika ADA Copy-nya.
Mohon beri tanda ( X ) pada kolom "Tidak", Jika TIDAK ADA Copy-nya.
Data WAJIB yang harus dilampirkan
 No. Dok. : RP - JT - 67
VENDOR APPLICATION FORM
Referensi : 8.4; 8.4.1-3; Elemen 5.3
( SUBKONTRAKTOR ) Revisi : Original
FORMULIR PENGAJUAN APLIKASI MITRA KERJA Tanggal : 01 Oktober 2018
Kepada :

Bagian System & Procedure

u.p DCC Staff Date :

Tanggal

PT JAYA TEKNIK INDONESIA PO BOX 3402 JKT 10002

Jl. Johar No.10, Kebon Sirih, Menteng, Jakarta Pusat 10340
Tlp. : (62-21) 23 555 999 VENDOR NUMBER
Fax. : (62-21) 31934190 No. Vendor
http : www.jayateknik.com

(Auto Number)
I. GENERAL INFORMATION ( INFORMASI UMUM )
*Company Name : *Address :
Nama Perusahaan Alamat

Type of Organization Individual/Privatey Owned Corporation Partnership Other Entity

Jenis Perusahaan Milik Pribadi/Perseorangan BUMN Kerjasama Lain-Lain

Type of Primary Business/Goods/Services Contractor Supplier Others

Jenis Usaha Barang/Jasa Kontraktor Pemasok Lain-Lain

Description of Business/Goods/Services
Deskripsi Usaha/Barang/ Jasa

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Status of Organization PKP Non PKP

Status Perusahaan
Address ( As in tax invoice ) Warehouse/Workshop Address ( If Any )
Alamat lengkap ( sesuai dengan faktur pajak ) Alamat Gudang/Bengkel Kerja ( Jika Ada )

____________________________________________ ____________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________

*City : ________________________ *State : _______________________

Kota Provinsi

*Phone : ________________________ *Country : _______________________

Telepon Negara

*Postal Code : ________________________ *Email : _______________________

Kode Pos Email

*Facsmile : ________________________ *Terms : ___________________days

Faksmili Syarat

Please attached copy of Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak

Mohon cantumkan Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak

Website _______________ Total Number of Employees ________________

Alamat Situs Jumlah Total pegawai

Established Date _______________ Management (Manajemen) ________________

Tanggal Pendirian Administration (Administrasi) ________________

Number of Branches / Coverage _______________ Technician (Teknisi) ________________

Jumlah Cabang Sales (Penjualan) ________________
Quality Assurance (QA) ________________
Quality Control (QC) ________________
Facilities Area
Area Penunjang

Office Area ( m² ) - Area Kantor :_______________________

Warehouse ( m² ) - Area Gudang :_______________________
Manufactur ( m² ) - Pabrik :_______________________
Others ( m² ) - Lain-lain :_______________________
Please attached picture of each facilities, picture of front office
Mohon Lampirkan Gambar dari Masing-Masing Fasilitas, Gambar Kantor dari Tampak Depan
II. BOARD OF DIRECTOR AND SHARE HOLDERS ( JAJARAN DIREKSI DAN PEMEGANG SAHAM )
BOARD OF DIRECTOR SHARE HOLDERS
Name Function Name Percentage
Nama Jabatan Nama Percentage

III. CONTACT PERSON

Name Function Email Phone / Cell Phone
Nama Jabatan Email Telepon / No. Handphone

IV. FINANCIAL STATEMENT ( LAPORAN KEUANGAN )

Paid In Capital : EBITDA :

Modal Setor (Earning Before Income Tax, Depreciation and Amortization )
Laba sebelum Pajak Pendapatan, Amortisasi dan Penyusutan

Total Assets : Annual Revenue :

Total Aset Pendapatan Tahunan

NIAT(Net Income After Tax) : Average Revenue For Last 3 (Three) Years :
Pendapatan Bersih Setelah Dipotong Pajak Rata-rata pendapatan 3 (Tiga) tahun terakhir

V. BANK DETAILS ( DATA BANK )

*Currency __________________ Currency _____________________

Mata Uang Mata Uang

* Bank Name __________________ Bank Name _____________________

Nama Bank Nama Bank

City __________________ City _____________________

Kota Kota

*Branch __________________ *Swift Code _____________________

Cabang Swift Code

*Account Name __________________ Account Name _____________________

Nama Pemegang Rekening Nama Pemegang Rekening

*Account Number __________________ Account Number _____________________

Nomor Account Nomor Account

VI. LEGAL DOCUMENTS ( DOKUMEN LEGAL )

Legality Letter of Trading Business Number __________________________

Nomor SIUP

Services Construction Permit __________________________

Ijin Usaha Jasa Kontruksi

Association Member __________________________

Keanggotaan asosiasi

Please attached copy of Legality Letter of Trading Business Number, Services Construction Permit and Association Member
Mohon cantumkan cetakan SIUP, Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Keanggotaan Asosiasi

VII. SYSTEM ( SISTEM )

Quality, Health & Safety System Has Being Use ________________________________

Sistem Mutu dan K3 Yang Digunakan

Quality System Accriditated Organization ________________________________

Badan Akreditasi Sistem Mutu

Please attached copy of Certificate Quality System

Mohon cantumkan cetakan Sertifikat Sistem Mutu
Mandatory
wajib diisi
Aggree To Persue PT Jaya Teknik Indonesia Working System ________________________________
Bersedia untuk mengikuti sistem kerja PT Jaya Teknik Indonesia
VIII. TECHNICAL ( TEKNIS )
Company Profile Yes No List Of Tools Working Yes No
Profil Perusahaan Daftar Alat Kerja Utama

Organization Chart Yes No Quality System Certificate Copy Yes No

Struktur Organisasi Salinan Sertifikat Sistem Mutu

Job Contract Reference and Yes No Distributor Permit Yes No

Contract Value Surat Keagenan
Referensi Nilai kontrak dan Nilai kontrak
If Any, If Available, Please
Project Manager Job Experience Yes No mention the product’s item that you represent
Pengalaman Kerja Manajer Proyek Jika ada, Sebutkan Jenis Produk Yang Diageni :

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
IX. COMPANY STAMP ( STEMPEL PERUSAHAAN )
Stempel Perusahaan Vendor Liable Person's Name and Signature
Nama Lengkap Penanggung Jawab dan Tanda Tangan

____________________________

X. VERIFICATION BY PT JAYA TEKNIK INDONESIA - VENDOR COMMITTEE

( PEMERIKSAAN OLEH PT JTI - KOMITE SELEKSI MITRA USAHA )

Verification By (Yang Menyetujui) :

(1) System & Procedure (Sistem dan prosedur) (2) Legal (Hukum )
Person's Name and Signature Person's Name and Signature
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

____________________________ ____________________________

(3) Finance (Keuangan) (4) HSE (K3)

Person's Name and Signature Person's Name and Signature
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

____________________________ ____________________________

Passed Qualification Not Passed Qualification

Lulus Kualifikasi Tidak Lulus Kualifikasi

Acceptance Date :
Tanggal Diterima
(4) Accept by (Diterima oleh),
Person's Name and Signature
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

( ____________________________ )
DCC& QE Staff
 Kop Surat

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : PT XYZ

Berdasarkan Akta Pendirian : No. ______, Tanggal ____ Bulan ____ Tahun ____ (___-__-
_____), yang dibuat dihadapaan Notaris _______________,
dengan SK KEMENKUMHAM No. ______________, Tanggal
____ Bulan ______ Tahun _____ (___-___-_____),
Berdasarkan Akta Perubahan : No. ______, Tanggal ____ Bulan ____ Tahun ____ (___-__-
_____), yang dibuat dihadapaan Notaris _______________,
dengan SK KEMENKUMHAM No. ______________, Tanggal
____ Bulan ______ Tahun _____ (___-___-_____),
Berkedudukan di ___________________
Dalam hal ini diwakili oleh : ___________________
Selaku Direktur Utama/ Presiden Direktur PT XYZ

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa Kami bersedia untuk mengikuti seluruh Tata Cara/ Prosedur Seleksi Kontraktor
yang diterapkan oleh Manajemen PT Jaya Teknik Indonesia (JTI);

2. Bahwa Kami bersedia untuk menyerahkan Produk yang dikerjakan sesuai dengan
spesifikasi dan waktu yang telah ditentukan, dan akan bertanggung jawab atas segala
ketidaksesuaian yang ada;

3. Bahwa Kami bersedia untuk memberikan harga penawaran terbaik yang dapat diberikan
kepada Manajemen PT JTI;

4. Bahwa Kami berkomitmen untuk TIDAK MEBERIKAN hadiah dalam bentuk apapun juga,
Uang termasuk didalamnya Uang Tunjangan Hari Raya, Uang Pulsa, Suap dan/ atau
Gratifikasi, Uang Saku ataupun bentuk Insentif lainnya kepada Karyawan PT - JTI, baik
pada waktu Proses Seleksi/ Tender, dan selama Masa Pelaksanaan Proyek serta Masa
Pemeliharaan, ataupun setelah selesai Proyek yang dapat mempengaruhi Independensi/
Obyektifitas Karyawan PT - JTI dalam menjalankan Tugas serta Tanggung Jawabnya
kepada Perusahaan.

5. Bahwa apabila patut diduga terjadi Tindak Pidana dan/ atau Perbuatan Curang seperti
tersebut diatas, kami bersedia untuk menerima konsekuensinya berupa Denda/ Penalti
termasuk dibatalkannya SPK JTI kepada Kami, serta diproses secara Hukum.

Demikian PAKTA INTEGRITAS ini Kami buat dengan itikad baik dalam keadaan sadar, tanpa ada
unsur intimidasi, tekanan, ataupun paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ________________

PT XYZ

Meterai Rp 6.000,-

________________________________________
Direktur Utama/ Presiden Direktur PT XYZ
PT XYZ

Meterai Rp 6.000,-

________________________________________
Direktur Utama/ Presiden Direktur PT XYZ
 hun ____ (___-__-
______________,
________, Tanggal
_-_____),
ahun ____ (___-__-
______________,
________, Tanggal
_-_____),

dur Seleksi Kontraktor

akan sesuai dengan

ng jawab atas segala

yang dapat diberikan

m bentuk apapun juga,

ulsa, Suap dan/ atau
ryawan PT - JTI, baik
an Proyek serta Masa
ngaruhi Independensi/
Tanggung Jawabnya

uatan Curang seperti

erupa Denda/ Penalti
ra Hukum.

daan sadar, tanpa ada

_________________
rektur PT XYZ
_________________
rektur PT XYZ
 Project List
[Proyek 3 (tiga) Tahun Terakhir]

Nama Perusahaan:

No. Nama Proyek Nilai Kontrak Tahun Uraian Jenis Pekerjaan