FORMULIR KONTRAK BERLANGGANAN

(Isi dengan huruf cetak dan Beri tanda x pada kotak pilihan)
No. Kontrak Berlangganan : 045/FKB/IDTSBY/II/2017 *(Diisi Oleh INTIDATA)
NO. PurchaseOrder : -
Tanggal *(dd/mm/yyyy)

INFORMASI PELANGGAN
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Kota :
Kode Perusahaan :
Telepon : Faksimil :
NPWP Perusahaan :
Jenis Usaha :
Pemerintahan Manufaktur
Perbankan & Keuangan Perminyakan & Pertambangan
Telekomunikasi Transportasi
Pendidikan Lainnya :
Group Perusahaan : ______________________________________________________
Tingkat Organisasi :
Kantor Pusat Kantor Cabang
Alamat Website :

PENANGGUNG JAWAB
DATA PENANGGUNG JAWAB KONTRAK BERLANGGANAN
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pria Wanita
Jabatan :
No. KTP/SIM/Paspor : _______________________________________________
Alamat sesuai dengan KTP/SIM/Paspor : _______________________________________________
Kota : _________________ Kode Pos : _________________
Telepon : _________________ Faksimil : _________________
Selular : Email : _________________

DATA PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Penagihan :
Telepon : Faksimili : _________________
Selular : Email : _________________

DATA PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Nama Lengkap :
Jabatan :
Telepon : _________________
Faksimil : _________________
Selular (Wajib Diisi) :
Email :
BIAYA BERLANGGANAN
No Layanan Kapasitas Media Biaya Biaya Instalasi Note
Koneksi Bulanan (One time only)
1. Lokal Akses 1 mbps Wireless 900.000 1.500.000 Site Kediri

2. Lokal Akses 1 mbps Wireless 1.200.000 1.500.000 Site Jember

Total Biaya 2.100.000 3.000.000

JANGKA WAKTU KONTRAK 0 1 Tahun

Syarat dan Ketentuan

1. Harga belum termasuk PPN 10%
2. Biaya bulanan bulan pertama dihitung secara prorata sesuai tanggal aktivasi
3. Jatuh tempo atas penggunaan layanan periode bulan berjalan adalah pada tanggal 15 bulan berjalan
4. Jangka waktu kontrak minimal selama 1 (satu) tahun untuk media koneksi Wireless, dan 2 (dua) tahun untuk media
koneksi Fiber Optik.
5. Pelanggan setuju bahwa dokumen yang di tandatangani dapat dipakai PT. Inti Data Telematika
6. Untuk pelanggan yang tidak pakai PPN semua transaksi bukan atas nama PT. Inti Data Telematika melainkan orang
pribadi dan hanya berlaku 3 bulan.

Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Dengan
menandatangani formulir berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan menyetujui
pemberlakuan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat berlangganan jasa INTIDATA dimaksud tanpa kecuali.

DISI OLEH INTIDATA

Kelengkapan dokumen pelanggan baru
v Fotokopi KTP/ Paspor

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan

v Fotokopi NPWP

PT. INTI DATA TELEMATIKA

Nama : AGUS TRI SUSANTO Nama :

Jabatan : Direktur
Jabatan :

Ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan