PT.

Cybergt Teknologi indonesia

Cyber 2 Tower, 33rd Floor
Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13
Jakarta Selatan 12950
Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: https://cbn.id
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM
DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis pendaftaran - Subscription status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Daftar ulang - Reactivation

No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/daftar ulang - change service/reactivation only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female

Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :

Nama perusahaan - Company name :

Nomor NPWP - Tax registration number :

Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : - Handphone : -

Kantor - Office : - Fax : -
E-mail :

Alamat penagihan - Billing address :

Kode pos - Zip Code : Alamat pemasangan - Installation address

: Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

LAYANAN - Service
Jenis Layanan - Service Type :

Wireless 5,8 GHz

Wiring :

Other :

Bandwidth International : Kbps

Bandwidth Lokal -IIX : Kbps

IP Address : 4 8 16 32 64

Mailbox : Pop Account CBN Mailbox

Nama Domain - Domain Name :

Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yg
ditetapkan oleh CTI. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyebergt Teknologi Indonesia untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As CTI
customer, we hereby confirm that the information herein is true and agrees to be bound by CTI erms and Condition. We authorize PT Cyebergt Teknologi Indonesia to make conduct
further charging for installation as well as subcription fee for the service used.CTI has the right to refuse this application without any explanation.

Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CTI

Lahat, 07-09-2023
Biaya Registrasi - Setup Fee

Biaya Bulanan - Monthly Fee

Biaya Tambahan - Additional Fee (one time / monthly)

Tanggal Aktivasi - Activation Date

Email Utama - Username

Customer ID

Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%

Tanda tangan - Signature CA-JKT-CSO-FRM-1103015-1.1