FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET

DATA PELANGGAN
Data Diri
Jenis Pendaftaran : √ Baru √ Discount 50% Dari Normal IDR. 200.000

Number of Customer : (Khusus pelanggan perubahan jenis layanan/ daftar ulang)

Nama Pelanggan : MAYA

No. NIK/SIM/Passpor : 3201164705860005
Alamat Sesuai KTP : Kp.Padati Mondok RT.02/09 Kecamatan Cibungbulang Kab. Bogor

Alamat Pemasangan : Kp.Padati Mondok RT.02/09 Kecamatan Cibungbulang Kab. Bogor

Status Kepemilikan Rumah : Milik Keluarga

Email : mayabogor01@gmail.com
No. Hand Phone : 0821-1232-7857
SERVICES
1. Type of Services :

Radio Wireless/Router : √ Dipinjamkan

√ Optic/LAN : Fiber Optic Cable Milik Pelanggan

Berlangganan :

2. Home Internet 3. Payment Method

√ Paket 10 Mbps Upto IDR. 165.000 √ Pra-bayar (Pre paid)

Pasca-bayar (Post paid)

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang di isi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh
KETENTUAN berlangganan yang ditetapkan oleh MLT Home

Bagian yang di isi team MLT Home:

Bogor, 16 November 2023 Biaya Registrasi (Awal pemasangan) Rp. 100.000
09:00 - 12:00 Paket bulanan (pro-rate) Rp. 82.500
Additional Charge (Fiber Optic)/LAN
Materai IDR. 1.500 x Meter Rp. 0
TOTAL BIAYA PEMASANGAN Rp. 182.500
MAYA * Sesuai Paket yang dibutuhkan pelanggan
Pelanggan MLTHome Metode Pembayaran :
BRI NO.REK : 479601034475537 a/n ILHAM IMAMUDIN
Diisi Oleh Teknisi :
1. ODP Ke :……….………..….. 2. Port ODP :…………………....

3. Redaman ODP :………..…….dBm 4. Pajang Cable F/O :………………………..Mtr.

5. Redaman F/O di Client :…………..dBm

Ref : MLT_Ciko