FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET

PT. BITNIAGA CIPTA GEMILANG

Jl. Raya Tumapel No. 02 Jatirejo, Mojokerto – Telp. (0321) 6831462
Email : sales@bitniaga.net.id Website : www.bitniaga.net.id

DATA PELANGGAN
Jenis Pendaftaran : Baru Perubahan Layanan Daftar Ulang
Nomer Pelanggan :
Khusus untuk perubahan layanan atau daftar ulang
Nomer Identitas (KTP/SIM) :
Nama : (Laki-laki / Perempuan)

Alamat :

Nomer Handphone :

DATA LAYANAN
Alamat Instalasi :

Kosongkan jika alamat pemasangan sesuai dengan alamat identitas

Jenis Instalasi : Fiber Optik

Wireless
Wired
Other :

Layanan : HOME BROADBAND

Paket Internet :

Syarat dan Ketentuan

1. Pembayaran paket Internet di bayarkan setiap Tanggal 10 diawal bulan.
2. Router dan Perangkat lainnya dipinjamkan oleh BITNIAGA selama berlangganan.
3. Perubahan paket Internet hanya bisa dilakukan sebelum tanggal 10.
4. Dilarang menjual kembali Internet tanpa sepengetahuan dari BITNIAGA.

Dengan ini kami sebagai pelanggan BITNIAGA menyatakan bahwa

keterangan yang diberikan adalah benar, serta menerima dan Bagian ini di isi oleh BITNIAGA
bersedia untuk terikat oleh seluruh SYARAT DAN KETENTUAN Biaya Instalasi
yang telah ditetapkan oleh BITNIAGA. Dan dengan ini Biaya Bulanan
memberikan wewenang kepada PT. BITNIAGA CIPTA GEMILANG
untuk melakukan penagihan untuk segala biaya instalasi dan Tanggal Aktivasi

berlangganan yang digunakan pelanggan BITNIAGA. BITNIAGA - Harga sudah termasuk PPN 10%
berhak untuk menolak permohonan berlangganan ini tanpa - Harap sertakan copy KTP
memberikan alasan apapun.

Harap paraf apabila Anda telah memahami pernyataan di atas.

Tanggal :

Tanda Tangan