Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMINTAAN PINDAH ALAMAT

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wisnu Adnan Ghiffari


Alamat : TANGERANG ,PERIGI BARU ,GARUT ,17 , ,
Tipe Identitas : KTP
Nomor Identitas : 3674031409990001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)
Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : SABINA FRISCA PRISILIA


Alamat* : PONDOK AREN , JOMBANG RAYA , .
Tipe Identitas* : KTP
Nomor Identitas* : 3674035201030001

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 121204234688


Atas Nama : SABINA FRISCA PRISILIA
Alamat : PONDOK AREN , JOMBANG RAYA , .

MENYATAKAN

DRAFT
BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome, sebagai berikut:
Jenis Permohonan : Pindah Alamat
a. Alamat Lama : TANGERANG , PONDOK AREN , JOMBANG RAYA , .
b. Alamat Baru : TANGERANG, DESA PAKU ALAM (PKL), GG DAMAI, 17
c. Nomor Telepon Lama :
d. Nomor Telepon Baru :
e. Nomor Internet Lama : 121204234688
f. Nomor Internet Baru : 122432216309
g. Keterangan :

Keterangan Tambahan:
1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini.
2. Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang
telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3. Bagi PELANGGAN yang mengajukan dan berhasil dilakukan Pindah Alamat (PDA), maka PELANGGAN tidak dikenakan Denda Pengakhiran.
4. Jangka waktu Layanan Indihome yang dilakukan proses PDA sebagaimana dimaksud pada butir a di atas akan melanjutkan jangka waktu
berlangganan Layanan Indihome PELANGGAN sebelumnya.
5. Apabila PELANGGAN yang mengajukan PDA kemudian berhenti berlangganan Layanan Indihome sebelum 12 (dua belas) bulan pertama
sejak berstatus completed non aktif dikarenakan keputusan ataupun kesalahan PELANGGAN, maka akan dikenakan Denda Pengakhiran
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak Berlangganan ini. (tidak berlaku untuk paket IndiHome Perangkat Mandiri).
6. Saya setuju bahwa TELKOM dapat memproses data yang saya berikan secara sukarela ketika registrasi berlangganan Layanan IndiHome
termasuk data pribadi yang meliputi antara lain nama, alamat email, nomor telepon, koordinat lokasi, alamat tempat tinggal, foto kartu
identitas, swafoto identitas, nomor identitas kependudukan (termasuk namun tidak terbatas pada KTP, KK), untuk tujuan penyediaan Layanan
IndiHome kepada saya dan registrasi berlangganan serta informasi layanan jasa Afiliasi TELKOM dan dan tujuan-tujuan lain berdasarkan
kebijakan privasi yang diberlakukan oleh TELKOM dari waktu ke waktu sebagaimana dimuat pada website www.IndiHome.co.id. Untuk
menghindari keraguan-raguan, persetujuan pemrosesan tersebut termasuk pengumpulan, pengiriman dan pengungkapan data saya kepada
Afiliasi TELKOM untuk disimpan, diakses, dikelola dan diolah juga oleh Afiliasi TELKOM, untuk tujuan yang disebutkan di dalam kebijakan
privasi ini.

TANGERANG, 19 Pebruari 2023

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

GM PRIO SESANTO Wisnu Adnan Ghiffari


PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : TANGERANG
LAMPIRAN
Regional : REGIONAL 2

IDENTITAS PEMOHON

FOTO PEMILIK DENGAN IDENTITIAS

DRAFT

Anda mungkin juga menyukai