SURAT PERMINTAAN ISOLIR

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JATMIKO SUROYO SAPUTRO

Alamat : MANISREJO , ANGGORO MANIS 2 , 10

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3577011604880001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : JATMIKO SUROYO SAPUTRO

Alamat* : MANISREJO , ANGGORO MANIS 2 , 10

Tipe Identitas* : KTP

Nomor Identitas* : 3577011604880001

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 03512814439 / 152601223646

Atas Nama : JATMIKO SUROYO SAPUTRO

DRAFT
Alamat : MANISREJO , ANGGORO MANIS 2 , 10

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Isolir Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Isolir

1. Nama Transaksi : Isolir layanan internet dan voice

Selama : 91 Hari

Waktu Isolir

a. Tanggal Isolir : 01 April 2021

b. Tanggal Buka Isolir : 01 July 2021

c. Keterangan :

Keterangan Tambahan:

1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Isolir Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Isolir Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang telah
2.
ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

MADIUN, 31 Maret 2021

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

M. Amin Jauhari JATMIKO SUROYO SAPUTRO

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : MADIUN
LAMPIRAN
Regional : REGIONAL 5

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT