SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN JAMINAN PELAKSANAAN

Nomor : 02287/419-03/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pranowo Humardani
Jabatan : Technical Manager

Bertindak untuk dan atas nama :

Penerbit Jaminan Pelaksanaan : PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)
Berkedudukan di : Bandung
Alamat : Jl. Wastukencana No. 10 Bandung 40117

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Surat Jaminan Pelaksanaan yang diterbitkan oleh :
Nama Penerbit : PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)
Nomor/ Tanggal : 419.844.200.19.00172/000/000 tanggal 20 Desember 2019
Untuk pembayaran Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan CB 250 OLO H3I 1 Lokasi dan CB 219 QE Recovery
1 Lokasi Witel Sukabumi sesuai Berita Acara Serah Terima Kesatu (BAST-I) No. TEL.0012/LG.320/R3W-
3E100000/2019 tanggal 12 Desember 2019 sebesar Rp. 13.070.740,00 (terbilang: tiga belas juta tujuh
puluh ribu tujuh ratus empat puluh rupiah), adalah Jaminan Pelaksanaan yang sah/ benar diterbitkan
oleh Penerbit Jaminan bersangkutan.
2. Klausul dan uraian yang tertera dalam Surat Jaminan Pelaksanaan tersebut telah diteliti
kebenarannya.
3. Jaminan Pelaksanaan dapat segera dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti kerugian
negara atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 20 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)
(Penjamin / Surety)

Pranowo Humardani
Technical Manager