Jayapura, 27 Juli 2021

Nomor : 012/SRT/PT.ARNETHA/VII/2021
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surety Bond Jaminan Pelaksanaan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. ARNETHA
Alamat Kantor : Villa Intan II Blok L.2 Klayan – Gunung Jati Kabupaten Cirebon –
Jawa Barat
No. Telp Kantor : 0231 224133
Nama Penanggung Jawab : VICTOR ARNOLDOES THITUS PENY
Jabatan Penanggung Jawab : Direktur Utama

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surety Bond Jaminan Pelaksanaan sebagai
berikut :

Pemilik Proyek : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Intan Jaya
Alamat Pemilik Proyek : Jln. Kali Wabu Wandoga Sugapa-Kab. Intan Jaya
Nama Proyek : Belanja Modal Alat Kedokteran umum Instalasi Bedah Sentral
(IBS)
Nilai Kontrak : Rp. 5.696.865.000,-
Nilai Jaminan : Rp. 284.843.250,-
Jangka Waktu : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender
Mulai tanggal 28 juni 2021 s/d 27 Oktober 2021
Dokumen : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Pendukung/Underlying Nomor : 445.5/022/BLNJMDL-AKU-IBS/DAK/RSUD-IJ/2021
Tanggal Terbit Jaminan : 28 Juli 2021

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

PT. ARNETHA

VICTOR ARNOLDOES THITUS PENY

Direktur Utama