Dok. Penawaran Atk

CV.
VILLA JAYA
Kontraktor & Leveransir
Alamat : Jl. Waghete No. 1 Distrik Tigi, Kabupaten Deiyai
Waghete, 09 Juni 2020

Yth. Pejabat Pengadaan barang dan Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai T.A. 2020
Di
Waghete
SURAT PENGANTAR PENAWARAN

Nomor : 01/SPP/PENY-ATK/CV.VJ/VI/2020
Untuk penawaran pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis Kantor
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. VILLA JAYA
Alamat Perusahaan : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. VILLA JAYA setelah mempelajari
dokumen pengadaan dan mendapat penjelasan yang diberikan oleh Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa Sekretariat Daerah T.A. 2020 di Waghete, dengan ini kami
sampaikan dokumen penawaran sesuai dengan persyaratan yang diminta, yaitu:
1. Dokumen Administrasi
2. Dokumen Usulan Teknis
3. Dokumen Usulan Biaya
Demikian untuk diketahui dan perhatiannya diucapkan terima kasih.
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA

Yth. Pejabat Pengadaan barang dan Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai T.A. 2020
Di
Waghete
SURAT PENAWARAN
Nomor : 02/SP/PENY-ATK/CV.VJ/VI/2020
Untuk penawaran pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis Kantor
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. VILLA JAYA
Alamat Perusahaan : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. VILLA JAYA setelah mempelajari
dokumen pengadaan dan mendapat penjelasan pekerjaan yang diberikan oleh Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kabuapaten Deiyai T.A. 2020 di
Waghete, dengan ini berjanji dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas, sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan. Biaya untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut adalah sebesar Rp. 472.500.000,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Dua
Juta Lima Ribu Rupiah) sudah termasuk keuntungan dan pajak sesuai dengan
ketentuan dan peraturan pemerintah. Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh)
hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini ditandatangani.
Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
BULAN Keterangan
No Uraian Kegiatan
I II III
1 Persiapan
2 Pelaksanaan

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
TENAGA DAN TANGGUNG JAWAB
Jumla
h
Orang
Bulan ke Keterangan
(Bula
No Nama Penugasan n)
I II III
1 LUSIANTI Administrasi 1
2 EFENDI ,ST 1
Pelaksana

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
STAF PENDUKUNG
Pengalaman
No Nama Pendidikan Tugas
kerja (tahun)
1 LUSIANTI S1 Administrasi 5
2 EFENDI ,ST S1.TEKNIK Pelaksan 6

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
FASILITAS PENDUKUNG
Jenis peralatan Kondisi Lokasi Bukti

No Jumlah
/perlengkapan Baik/Rusak sekarang kepemilikan
1. Beton Molen 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri

2. Mesin Diesel 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri
3. Skap 2 unit Baik Waghete Milik Sendiri
4. Mesin Gergaji 4 unit Baik Waghete Milik Sendiri
5. Kamera 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri
6. Peralatan tukang Kayu 3 unit Baik Waghete Milik Sendiri
7 Mobil 2 unit Baik Waghete Milik Sendiri

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI

Penyediaan Alat Tulis Kantor
Yang Bertandatangan dibawah ini:
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk : CV. VILLA JAYA
dan atas nama
Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai
Telepon/Fax : -
E-mail : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pangadaan yang akan

dilaksanakan oleh Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan:
Penyediaan Alat Tulis Kantor sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : CV. VILLA JAYA
Dalam kedudukan saya sebagai Direktris dari CV. VILLA JAYA , Dengan ini
menyatakan bahwa saya Sanggup melaksanakan Pekerjaan Penyediaan Alat Tulis
Kantor.
Bila Pernyataan ini tidak benar dikemudian hari, maka saya bersedia menerima
sangsi-sangsi hukum yang berkenaan dengannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Yang membuat pernyataan
CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERPRES NOMOR 54 TAHUN 2010
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Dengan ini menyatakan kami tunduk pada ketentuan-ketentuan / Peraturan yang

tercantum di dalam Perpres No. 53 Tahun 2010 serta ketentuan-ketentuan/syarat-
syarat lain yang ditentukan dalam Pemilihan Langsung dan Negosiasi Harga
Pekerjaan Penyediaan Alat Tulis Kantor.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Nama Penanggung Jawab : LUSIANTI
Alamat Perusahaan : Kampung Waghete - Distrik Tigi–
Kab. Deiyai
Telpon Kantor :
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktris CV. VILLA JAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan,
serta dinyatakan gugur dalam kualifikasi / Pekerjaan Penyediaan Alat Tulis
Kantordi Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai Tahun Anggaran 2020.
Demikian pernyataan ini dibuat penuh kesadaran serta tanggung jawab.

CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
menyatakan bahwa tidak dalam pengawasan.

CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
PERNYATAAN
TIDAK DALAM DAFTAR SANKSI
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
menyatakan bahwa saya tidak dalam daftar sanksi.

CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
menyatakan bahwa Bersedia masuk dalam Daftar Hitam apabila tidak mematuhi
peraturan yang ada.
CV. VILLA JAYA

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI-POLRI
Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
menyatakan bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota Angkatan TNI-
POLRI.
CV. VILLA JAYA

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN/BANGKRUT/PAILIT

Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Alamat : Kampung Waghete - Distrik Tigi- Kab.
Deiyai
Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan Pekerjaan Penyediaan Alat Tulis
Kantor di Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai Tahun Anggaran 2020 , kami Tidak
Sedang di Hentikan/Bangkrut/Pailit.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab dan
bersedia dituntut di muka hukum bila pernyataan ini tidak benar.
CV. VILLA JAYA

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan Penyediaan Alat Tulis Kantor
Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai
Tahun Anggaran 2020

Nama : LUSIANTI
Jabatan : Direktris
Bertindak Untuk : CV. VILLA JAYA
Dan atas nama
Telepon / Fax :
Email : --
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akta Notaris Agustina, SH No. 04 Tanggal 03 Maret 2009 (sesuai akta
pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor sesuai akta
pendirian / perubahannya / surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;
CV. VILLA JAYA
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administasi
1. Umum
1. Nama Perusahaan CV. VILLA JAYA
2. Status (PT/CV/Firma/Cabang X Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan)
3. Alamat (PT/CV/Firma/Cabang Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-
Koperasi/Perorangan) Deiyai
No. Telepon
No. Fax
No. Email --
B. Ijin Usaha
No. SIUJK/SIUP- SIUP : 510/06/XII/SIUP-DPPKUKM/2015

PM/SIUIV/TDP* Tgl. 01 Desember 2015
Masa berlaku ijin usaha Tgl. 01 Desember 2020
Instansi pemberi ijin usaha Dinas Penanaman Modal, Perijinan dan

Koperasi
*) pilih yang sesuai
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT / CV / CV. VILLA JAYA

Firma / Koperasi
a. Nomor Akta 04
b. Tanggal 03 Maret 2009

CV. VILLA JAYA
c. Nama Notaris AGUSTINA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
D. Pengurus
1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1. LUSIANTI Direktris
2. PENINA Wakil Direktris

TENOUYE
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/ Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase (%)
1. LUSIANTI Waghete 100%
2. PENINA 7326112511910001 Waghete 30%

TENOUYE
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.947.539.9-953.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor / Tanggal
3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga
CV. VILLA JAYA
Bulan Terakhir Nomor / Tanggal
A. Data Personalia
Tenaga Ahli/Teknis yang Diperlukan
PENGALAMA
N
NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN
KERJA
1. LUSIANTI SMA DIREKTRIS 5 TAHUN
2. EFENDI ,ST S1. TEKNIK ADMINISTRA 6 TAHUN

SI
3.
4.
5.
B. Data Peralatan
Jenis peralatan Kondisi Lokasi Bukti

No Jumlah
/perlengkapan baik/rusak sekarang kepemilikan
1 Beton Molen 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri

2 Mesin Diesel 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri
3 Skap 2 unit Baik Waghete Milik Sendiri
4 Mesin Gergaji 4 unit Baik Waghete Milik Sendiri
5 Kamera 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri
CV. VILLA JAYA
6 Peralatan tukang Kayu 3 unit Baik Waghete Milik Sendiri

7 Mobil 2 unit Baik Waghete Milik Sendiri

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peratitan perundang-undangan yang
berlaku.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Penyediaan Alat
Tulis Kantor pada Sekretariat Daerah Kabupaten Deiyai dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara
bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik melalui dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
CV. VILLA JAYA
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam

PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
CV. VILLA JAYA
AKTIVA P
No. Tahun 2018 No. Tahun “N”
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. 400,000.00 1 Utang Usaha Rp.
2 Piutang Badan Usaha Rp. - 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp.
3 Persediaan Rp. - 3 Uang Muka Proyek Rp.
4 Piutang Pajak Rp. - 4 Biaya yang masih harus dibayar Rp.
5 Biaya dibayar dimuka Rp. - 5 Utang Lainnya Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 400,000.00 TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp.
IV AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek Rp. 50,000.00 IV KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
2 Inventaris Rp. 50,000.00
3 Peralatan Lainnya Rp. 50,000.00
4 Komulasi Penyusutan Rp. - IVI MODAL
1 Modal Disetor Rp. 55
2 Laba Ditahan Rp.
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. 150,000.00
IVI AKTIVA LAINNYA (c) Rp.
TOTAL AKTIVA Rp. 550,000.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. 55
Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember tahun 2018 (Dalam Ribuan Rupiah)
Waghete, 31 Desember 2019

CV. VILLA JAYA
LUSIANTI
Direktris
CV. VILLA JAYA
CV. VILLA JAYA

Dok. Penawaran Atk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok. Penawaran Atk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

Waghete, 09 Juni 2020

SURAT PENGANTAR PENAWARAN

Untuk penawaran pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian untuk diketahui dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

CV. VILLA JAYA

Waghete, 09 Juni 2020

Untuk penawaran pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan dibawah ini

Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

CV. VILLA JAYA

Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Waghete, 09 Juni 2020

TENAGA DAN TANGGUNG JAWAB

Waghete, 09 Juni 2020

2 EFENDI ,ST S1.TEKNIK Pelaksan 6

Waghete, 09 Juni 2020

Jenis peralatan Kondisi Lokasi Bukti

1. Beton Molen 1 unit Baik Waghete Milik Sendiri

Waghete, 09 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI

Yang Bertandatangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pangadaan yang akan

Waghete, 09 Juni 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Waghete, 09 Juni 2020

TUNDUK KEPADA PERPRES NOMOR 54 TAHUN 2010

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Dengan ini menyatakan kami tunduk pada ketentuan-ketentuan / Peraturan yang

Waghete, 09 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Waghete, 09 Juni 2020

CV. VILLA JAYA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Waghete, 09 Juni 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Waghete, 09 Juni 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Waghete, 09 Juni 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. VILLA JAYA

Alamat : Kampung waghete I, Distrik Tigi, Kab-Deiyai

Waghete, 09 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :