SURAT PERMINTAAN PINDAH ALAMAT

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FEBRI SANTOSO

Alamat : KOTA MAGELANG , REJOWINANGUN SELATAN MGL SLTAN , Kampung KARANG GADING , 39
Tipe Identitas : KTP
Nomor Identitas : 3371010202920001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)
Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : FEBRI SANTOSO

Alamat* : REJOWINANGUN SELATAN MGL SLTAN , Kampung KARANG GADING , 39
Tipe Identitas* : KTP
Nomor Identitas* : 3371010202920001

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 02129195193 / 122116233658

Atas Nama : FEBRI SANTOSO
Alamat : REJOWINANGUN SELATAN MGL SLTAN , Kampung KARANG GADING , 39

MENYATAKAN

DRAFT
BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome, sebagai berikut:
Jenis Permohonan : Pindah Alamat
a. Alamat Lama : JAKARTA TIMUR , PONDOK BAMBU(Kec.DurenSawit) , KOMPLEK DIRJEN ANGGARAN , 7
JAKARTA TIMUR, PONDOK BAMBU(Kec.DurenSawit), KOMPLEK DIRJEN ANGGARAN, 18, RT/RW
b. Alamat Baru :
07/01
c. Nomor Telepon Lama :
d. Nomor Telepon Baru :
e. Nomor Internet Lama :
f. Nomor Internet Baru :
g. Keterangan :

Keterangan Tambahan:
1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini.
2. Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang
telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3. Bagi PELANGGAN yang mengajukan dan berhasil dilakukan Pindah Alamat (PDA), maka PELANGGAN tidak dikenakan Denda Pengakhiran.
4. Jangka waktu Layanan Indihome yang dilakukan proses PDA sebagaimana dimaksud pada butir a di atas akan melanjutkan jangka waktu
berlangganan Layanan Indihome PELANGGAN sebelumnya.
5. Apabila PELANGGAN yang mengajukan PDA kemudian berhenti berlangganan Layanan Indihome sebelum 12 (dua belas) bulan pertama
sejak berstatus completed non aktif dikarenakan keputusan ataupun kesalahan PELANGGAN, maka akan dikenakan Denda Pengakhiran
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak Berlangganan ini. (tidak berlaku untuk paket IndiHome Perangkat Mandiri).
6. Saya setuju bahwa TELKOM dapat memproses data yang saya berikan secara sukarela ketika registrasi berlangganan Layanan IndiHome
termasuk data pribadi yang meliputi antara lain nama, alamat email, nomor telepon, koordinat lokasi, alamat tempat tinggal, foto kartu
identitas, swafoto identitas, nomor identitas kependudukan (termasuk namun tidak terbatas pada KTP, KK), untuk tujuan penyediaan Layanan
IndiHome kepada saya dan registrasi berlangganan serta informasi layanan jasa Afiliasi TELKOM dan dan tujuan-tujuan lain berdasarkan
kebijakan privasi yang diberlakukan oleh TELKOM dari waktu ke waktu sebagaimana dimuat pada website www.IndiHome.co.id. Untuk
menghindari keraguan-raguan, persetujuan pemrosesan tersebut termasuk pengumpulan, pengiriman dan pengungkapan data saya kepada
Afiliasi TELKOM untuk disimpan, diakses, dikelola dan diolah juga oleh Afiliasi TELKOM, untuk tujuan yang disebutkan di dalam kebijakan
privasi ini.

JAKARTA TIMUR, 28 Januari 2024

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

GM MADE OKAGAMA FEBRI SANTOSO

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : JAKARTA TIMUR

LAMPIRAN
Regional : REGIONAL 2

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT