Ninja Xpress (PT. Andiarta Muzizat) Menara Bidakara 2 lt.

5
Jl. Gatot Subroto No.Kav. 71-73, RT.8/RW.8, Menteng
Dalam, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan DKI Jakarta

FORMULIR DATA PENGAJUAN KEMITRAAN

1 DATA DIRI CALON

Nama Calon Mitra : ZAKIYAH

No KTP / SIM : 317107680-28-5000
Alamat Rumah : JL.MESS NO 5 RT 017/RW 017 KEBON MELATI

Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA 28-02-1985

Nomor Telp dan Email : 6289664123432 dr.taufik@gmail.com

2 DATA PERUSAHAAN / BADAN USAHA

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan : JL. GUNUK RT 01/ RW 03 NO 2A
Bidang Usaha :
No & Tanggal Akte Pendirian :
Telp : 6289664123432 Fax :
NPWP : 247359011-072001
Jabatan dalam kepengurusan :

3 Data Rencana Ninja Point

Alamat Ninja Point : JL. GUNUK RT 001/ RW 03 NO 2A

Kelurahan PEJATEN TIMUR
Kecamatan PASAR MINGGU
Kabupaten/Kota JAKARTA SELATAN
Propinsi DKI JAKARTA
Kode Pos 12510
Nomor Telp dan Email : 6289664123432 dr.taufik@gmail.com
Lokasi Maps Google latitude : -6.2977137 longitude : 106.8492545
Bidang Usaha Saat ini :
Status Kepemilikan : Sewa / Milik Sendiri ( coret salah satu )
Besar Sewa ( apabila sewa ) : RP.…...…………………………………/ Th/bln Lama Sewa :…. ……..…..

4 PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA ( Bila di kelola orang lain ) :

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telp dan Email :

5 PERSETUJUAN PEMBAYARAN ADMINISTRASI DAN DEPOSIT TOP UP

Administrasi ( sesuai disyarat
keagenan) Rp. 7.150.000,-
Security Deposit Rp.
10.000.000,-
6 AREA PEMASARAN
: Dibayarkan di awal saat pembukaan keagenan
: Dibayarkan di awal pembukaan untuk deposit setoran biaya pengiriman
:

Setelah membaca persyaratan pengajuan kemitraan NinjaXpress dan data ini saya isi dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai data Pengajuan
kerjasama kemitraan Ninja Xpress maka dengan demikian saya Setuju pada persyaratan yang di berikan oleh Ninja Xpress dan dengan ini saya sebagai
pemohon menyatakan bahwa tidak ada ikatan hubungan Keluarga, kekerabatan dengan salah satu atau lebih karyawan atau orang yang bekerja
kepada NinjaXpress di seluruh Indonesia. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan ketidakbenaran data yang di isi dalam form ini, maka saya siap
menerima segala sanksi/ketentuan sesuai hukum yang berlaku dan peraturan Ninja Xpress (PT. Andiarta Muzizat).

Jakarta,………………….,…………..20 Ninja Xpress (PT. Andiarta Muzizat)

Pemohon Sales, Menyetujui,

(………………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………………………)

Manager Sales