Anda di halaman 1dari 2

Ninja Xpress (PT.

Andiarta Muzizat) Menara


Bidakara 2 lt. 5 Jl. Gatot Subroto No.Kav. 71-73,
RT.8/RW.8, Menteng Dalam, Kec. Tebet, Kota
Jakarta Selatan DKI Jakarta

FORMULIR DATA PENGAJUAN KEMITRAAN

1 DATA DIRI CALON

Nama Calon Mitra :


No KTP / SIM :
Alamat Rumah :

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….., ………………., ……………..


Nomor Telp dan Email :

2 DATA PERUSAHAAN / BADAN USAHA

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha :
No & Tanggal Akte Pendirian :
Telp : Fax :
NPWP :
Jabatan dalam kepengurusan :

3 Data Rencana Ninja Point

Alamat Ninja Point :


Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telp dan Email :
Lokasi Maps Google latitude : longitude :
Bidang Usaha Saat ini :
Status Kepemilikan : Sewa / Milik Sendiri ( coret salah satu )
Besar Sewa ( apabila sewa ) : RP.…...…………………………………/ Th/bln Lama Sewa :…. ……..…..

4 PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA ( Bila di kelola orang lain ) :

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telp dan Email :

5 PERSETUJUAN PEMBAYARAN ADMINISTRASI DAN DEPOSIT TOP UP


Administrasi ( sesuai disyarat
keagenan) Rp. 5.000.000,- : Dibayarkan di awal saat pembukaan keagenan
Security Deposit Rp. : Dibayarkan di awal pembukaan untuk deposit setoran biaya pengiriman
10.000.000,-
6 AREA PEMASARAN :

Setelah membaca persyaratan pengajuan kemitraan NinjaXpress dan data ini saya isi dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai data Pengajuan kerjasama kemitraan Ninja Xpress maka dengan demikian saya Setuju pada persyaratan yang di
berikan oleh Ninja Xpress dan dengan ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa tidak ada ikatan hubungan Keluarga,
kekerabatan dengan salah satu atau lebih karyawan atau orang yang bekerja kepada NinjaXpress di seluruh Indonesia.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan ketidakbenaran data yang di isi dalam form ini, maka saya siap menerima segala
sanksi/ketentuan sesuai hukum yang berlaku dan peraturan Ninja Xpress (PT. Andiarta Muzizat).

Jakarta,………………….,…………..20 Ninja Xpress (PT. Andiarta Muzizat)


Pemohon Sales, Menyetujui,
(………………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………………………)
Manager Sales

Anda mungkin juga menyukai