Lampiran 1

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
Jalan Putri Hijau No. 4 Medan
Telepon : (061) 455109 – Fax : (061) 4521217
Email : sumut.kepegawaian@gmail.com
Web Site : sumut.kemenkumham.go.id

LEMBAR KONFIRMASI DAN DATA PESERTA PELATIHAN DASAR

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telepon (Kantor) :
Telepon/ Handphone (Peserta) :
NPWP :
No. Surat Pemanggilan :
Email Kantor :
Email Peserta :

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan…Gelombang…. Angkatan …. Tahun 2018,
serta akan mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM Sumatera Utara.

................, ............................... 2018

pas photo

Meterai 6000 ,-

........................................................
NIP.

Catatan :
 Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Sumatera Utara;
 Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan dalam proses registrasi peserta Latsar;
 Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;
 Isilah data secara lengkap dan teliti dengan menggunakan word processor;
1. Lembar Konfirmasi ini wajib dikirim kembali dengan format pdf melalui e-mail :
latsar.w2kemenkumham@gmail.com
 Lampiran 2

KOP KANTOR WILAYAH / KERJA SATUAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telepon (Kantor) :
Telepon/ Handphone (Peserta) :
No. Surat Pemanggilan :
Email Kantor :
Email Peserta :

Dengan ini menyatakan tidak bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti Pelatihan
Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan…Gelombang……… Angkatan Tahun
2018 dengan alasan ..................................................................... dan bersedia
menanggung segala akibat dan resiko yang ditimbulkan dari ketidaksediaan saya
untuk mengikuti Pelatihan Dasar ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak lain.

................, ............................... 2018

Mengetahui
(Atasan langsung), Yang Menyatakan,

Meterai 6000 ,-

........................................................ ........................................................
NIP. NIP.

Mengetahui Kepala Kantor Wilayah/01 1 001

Catatan :
 Surat pernyataan ini hanya dikirim kembali apabila peserta tidak bersedia mengikuti pendidikan dan pelatihan melalui
e-mail : latsar.w2kemenkumham@gmail.com paling