Jakarta, ……………………

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi DKI Kepada

Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya sebagai
berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………………………............

Status Kewarganegaraan : ………………………………………………………............
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………...........
Agama : ………………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………...........
Tanggungan Berpergian : (Nama Tanggungan)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........
Pekerjaan :………………………………………………………...........

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : IR. MAWAN MALIKIN
Alamat Sesuai KTP : TAMAN PALEM LESTARI BLOK D3/16 RT.09/015
Kel. Cengkareng Barat Kec. Cengkareng
Kota Jakarta Barat DKI Jakarta.
No.NIK KTP : 3173012308580017
No.NIP Atasan :
No. Telp / HP : 08111712837
Alamat Email : MAWANMALIN68@GMAIL.COM

Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)

Nomor Induk Berusaha : 9120302590631 ( PT. Agung Sedayu Permai )
9120404580982 ( PT. Selaras Indah Sentosa)
Nama Perusahaan : PT.AGUNG SEDAYU PERMAI
 PT. SELARAS INDAH SENTOSA
Jenis Perusahaan : JASA KONSTRUKSI
NPWP : 01.362.453.1-073.000 ( PT. Agung Sedayu Permai )
31.651.838.0.026.000 ( PT. Selaras Indah Sentosa)
Bidang Usaha : KONSTRUKSI BANGUNAN

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : PROYEK GOLF ISLAND PANTAI INDAH KAPUK
Kel. Kamal Muara Kec.Penjaringan.
Kota Jakarta Utara.
Alasan Keluar/Masuk : Panggilan Kerja.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai dengan

checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta pada Masa
Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI Jakarta adalah
sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun 2020 tentang
Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait surat
keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat
dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000