Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ROMLAH
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-06-1961
KTP/SIM No : 3174080511690002
: Jalan PENGADEGAN SELATAN RT.008 RW.004 Kelurahan
Alamat PENGADEGAN Kcamatan PANCORAN, Kota Administrasi Jakarta Selatan
…………………………………………………………………………………..........
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..........
KTP/SIM No : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………..........

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Selatan, mengurus:
1. Permohonan Pengukuran / Penetapan Batas / Penelitian
2. Pendaftaran SK Hak
3. Permohonan Konvensi
4. Pendaftaran Peralihan Hak
5. Pendaftaran Pemisahan / Penggabungan
6. Pendaftaran Hipotik / Credit Verband / Fiduca / Roya
7. Permohonan Sertipikat Pengganti Karena Hilang / Rusak
8. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah SKPT
9. Pendaftaran Peningkatan Hak Atas Tanah
10. Pendaftaran Permohonan Hak Atas Tanah
11. Pengambilan Sertipikat

Dan melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima sertipikatnya dari Kantor
Pertanahan Jakarta Selatan, atas sebidang tanah terletak di:

Jalan ……..……………………………………………………Kelurahan ……………………………………………………


Kecamatan ……………………………………………………………….……………………………………..Jakarta Selatan.
Status Hak:
1. Bekas Milik Adat/ V.I./C No……………………………………………………………………………………...….
2. Hak Milik No………………………………………………… / Kelurahan ……………………………………...…
3. Hak Guna Bangunan No …………………………………...... / Kelurahan ………………………………………...
4. Hak Pakai No. ………………………………………….….… / Kelurahan …….…………………………………..
5. Hipotik / Credit Verban No. ………………………………………………………………………………………….
6. SK Hak No. …………………………………………………………………………………..……………………...
7. ……………………………………………………………………………………………………….………………

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………………..
Yang Memohon / Kuasa

( ………...………………… )

Anda mungkin juga menyukai