Jakarta, ……………………

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada

DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………………………............

Status Kewarganegaraan : ………………………………………………………............
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………...........
Agama : ………………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………...........
Tanggungan Berpergian : Perjalanan Dinas Pekerjaan
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........
Pekerjaan :………………………………………………………...........

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : Istiana Yudha Pratama
Alamat Sesuai KTP : Jl. Ancol Selatan RT. 024/ RW. 001,
Kel. Sunter Agung, Kec. Tanjung Priok
Kota Jakarta Utara
No.NIK KTP : 3172022005851004
No.NIP Atasan : 7191851367
No. Telp / HP : 08111145218
Alamat Email : istiana.yudha@agrinesia.co.id
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha : 8120214291031
Nama Perusahaan : PT. Agrinesia Raya
Jenis Perusahaan : PMDN
NPWP : 31.759.810.0-404.000
Bidang Usaha : Industri Produk Roti dan Kue

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alasan Keluar/Masuk : Melakukan Perjalanan Dinas untuk keperluan
kunjungan ke Toko Mitra untuk memastikan penjualan
berjalan lancar dan membuka titik kemitraan baru.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

Ttd dan cap

materai Rp. 6000

Nama