...............................,.................................20.......

Kepada :
Yth.Bupati Batu Bara
d/p Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Batu Bara
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter di –
(SIPD) Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Bangsa : ………………………………………………………………………………..
Perkerjaan : ………………………………………………………………………………..
Nomor STR : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Nomor Handphone : ………………………………………………………………………………..
Alamat e-mail : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Pimpinan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Dokter, dan akan menjalankan praktik sebagai Dokter pada :
Nama Sarana/ Instansi : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Sebagai Pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp 10.000;
2. Fotokopi KTP Pemohon;
3. Surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa (jika bukan pemohon langsung);
4. Fotokopi Ijazah/ STTB terakhir yang dilegalisir;
5. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp 10.000 atau surat keterangan dari
pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Dokter berpraktik;
8. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (IDI) Kabupaten Batu Bara;
9. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melalanggar peraturan perundang-undangan yang
berlaku bermaterai Rp 10.000;
10. Fotokopi SIPD yang pertama dan kedua (jika ini permohonan praktik yang kedua atau ketiga);
11. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
12. Surat Perjanjian Kerja Sama Penitipan Limbah B3 dengan Pihak Lain (Transpoter) Untuk
Pembuangan Limbah B3 (Untuk Praktik Dokter Mandiri);
13. Surat pernyataan akan melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang
diberikan ke puskesmas setempat bermaterai Rp 10.000 (Untuk Praktik Dokter Mandiri);
14. Daftar nama peralatan medis dan obat-obatan (Untuk Praktik Dokter Mandiri);
15. Sketsa gambar denah ruangan (Untuk Praktik Dokter Mandiri);
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp 10000
*) Coret yang tidak perlu