Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat/

Perawat Mandiri (SIP/SIK-Perawat/ Perawat Mandiri)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tahun lulusan : ………………………………………………………………………..………
Nomor STR-Perawat : …………………………………………………………………………..……
Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………..……………
Masa berlaku s.d tanggal : …………………………………………………………………..……………
Nomor telpon/HP : ………………………………………………………………………..………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat/ Perawat Mandiri pada:

1……….………………………………………………………………………………………………………….….
2………………………………………………………………………………………………………………………

(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah;
3. Fotocopy STR-Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Fotocopy SIP/SIK- Perawat pertama untuk permohonan SIP/SIK- Perawat yang kedua;
5. Fotocopy Izin Operasional Klinik jika SIP yang diajukan berada di Klinik;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi bermaterai Rp. 10.000,-;
8. Surat keterangan/ persetujuan dari pimpinan tempat praktik/ kerja;
9. Surat pernyataan dari pimpinan membuka tempat praktik mandiri (Bagi yang bekerja) bermaterai Rp.10.000,-;
10. Rekomendasi dari organisasi profesi;
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar berlatar belakang merah;
12. Denah tempat praktik (praktik mandiri);
13. Denah Lokasi tempat praktik (praktik mandiri);
14. SOP dalam pelayanan (praktik mandiri);
15. Daftar peralatan yang dimiliki (praktik mandiri);
16. Fotocopy surat kerjasama Limbah dengan pihak ke-3 dan menunjukkan aslinya (praktik mandiri);
17. Surat Ijin Praktik/Kerja Perawat (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin;
18. Surat keterangan Praktek Perawat Mandiri dari Puskesmas terdekat;
19. Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang bermaterai Rp 10.000,-.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, …………………20…..
Yang memohon,

……………………………………………

Catatan :
- Berkas di serahkan sebanyak 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy);
- Mohon tidak mengurangi/ mencoret poin persyaratan di atas selain petugas verifikasi.
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

No. Telp/HP : ....................................................................................................................

Menyatakan bahwa tempat praktik :

Tempat Praktik : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

Hari Praktik : ....................................................................................................................

Jam Praktik : ....................................................................................................................

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, ..........................................

Yang Membuat Pernyatan

Materai
Rp. 10000

.............................................................
 Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar;

2. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan profesi
yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
3. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan profesi;
4. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang
melanggar/tindakan diluar kewenangan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan membebankan
kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota
Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000