CHECK LIST BERKAS PEMBATALAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Nama Jemaah Meninggal Dunia : .............................................................................................

Nomor Porsi : .............................................................................................
Tanggal Meninggal Dunia : .............................................................................................
Pemohon/kuasa : .............................................................................................
Hubungan Keluarga : Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak Kandung / Saudara Kandung *(
Asal : Kota Bandar Lampung

NO BERKAS ADA TIDAK ADA

1 - Asli BPIH Setoran Awal

2 - Asli Aplikasi Transfer Setoran Awal

3 - Asli SPPH
4 - Copy Buku Tabungan 1 Lembar
- Copy Surat Keterangan Kematian Dari Lurah/ RS
5
di Legalisir 1 Lembar
- Copy Surat Keterangan Ahli Waris Dari Kelurahan
6
di Legalisir 1 Lembar
7 - Asli Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,-

- Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

8
bermaterai Rp.10.000,-
9 - Copy KTP Penerima Kuasa 1 Lembar
10 - Copy Tabungan Kuasa 1 Lembar

Bandar Lampung, ...........................2023

Yang menyerahkan,
Petugas,

............................ .....................................
No. HP :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TANDA TERIMA

Telah diterima Permohonan Pembatalan Porsi Jemaah Haji Meninggal Dunia

Nama Jemaah Meninggal Dunia : .............................................................................................
Nomor Porsi : .............................................................................................
Tanggal Meninggal Dunia : .............................................................................................
Pemohon/kuasa : .............................................................................................
Hubungan Keluarga : Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak Kandung / Saudara Kandung *(
Asal : Kota Bandar Lampung

Bandar Lampung, ...........................2023

Petugas,
 ....................................

Bandar Lampung, 2023

Hal : Permohonan Pembatalan Haji
Th. 14 H/20 M
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Bandar Lampung
di –
Bandar Lampung

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Bin/ Binti :
Tgl Lahir :
Nomor Telepon/HP :
Alamat :

Adalah ....................................................dari
Nama :
Bin/ Binti :
Nomor Porsi :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembatalan haji Th. 14 H/20 M yang
bersangkutan dikarenakan meninggal dunia

Demikian pembatalan ini saya buat dengan sebenarnya dan terima kasih.

Wassalam,

Materai Rp. 10.000,-

..................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
No KTP :
Alamat :
Bandar Lampung

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
No KTP :
Alamat :
Bandar Lampung

Memberi Kuasa kepada

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Bandar Lampung

Untuk melakukan Pembatalan Porsi Haji atas nama .....................................................

Nomor Porsi : ........................ dikarenakan yang bersangkutan meninggal dunia.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dan saya bertanggung jawab atas
akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini.

Bandar Lampung, 2023

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 10.000,-

1. ...

Materai Rp. 10.000,-

2. ....
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Alamat :

Nomo HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
pembatalan jemaah atas nama..................................................No. porsi....................
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kota Bandar Lampung.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam surat ini
benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung
jawabkannya di depan hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan
ini dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Bandar Lampung,
Ahli Waris/Kuasa Waris
Kelurahan/Kecamatan

Materai Rp. 10.000,-

( ........................................ ) ( .....................................)