SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya adalah sebagai Pelaksana
Kegiatan Anggaran Pemerintah Desa Pracimantoro, Kecamatan Pracimantoro,
sudah menerima keseluruhan anggaran tunai dari Pemerintah Desa
Pracimantoro atas kegiatan belanja di UD. LUWES Pracimantoro. Maka dengan
ini Saya menyatakan sanggup untuk menyelesaikan/melunasi atas tanggungan
belanja tersebut sebesar Rp. …………., -
(……………………………………………………) , dan akan Saya bayar lunas
pada hari ……………… tanggal ……………….. 2024

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dengan permohonan maaf yang sebesar – besarnya kepada
Pihak yang terdampak atas kelalaian Saya tersebut. Dan Saya bejanji untuk
dapat bekerja lebih baik lagi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pracimantoro, ……..……… 2024

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000,

………………………………

Mengetahui : Saksi – saksi :

Kepala Desa Pracimantoro 1. ……….
2. ……….

AGUNG INDRIYASMORO HASTOYOGONO