SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Nomor KTP : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat/ Tgl. lahir : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Nomor Handphone : ...............................................................................................

No. Referensi : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah bekerja diperusahaan
berikut :

No Nama Perusahaan Bulan-Tahun Masuk Bulan-Tahun Keluar

Tidak ada surat berhen kerja karena .......................................................................................

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sunguh-sungguh dan sebenar-benarnya serta
dak dalam keadaan terpaksa, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat
sebagaimana tersebut diatas dak benar, maka saya bersedia mengembalikan uang yang sudah
saya terima.

Serang,…………..…………….2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-

(………………………………………….)