SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………………………… ahli waris dari:

Nama : ...............................................................................................

Nomor KTP : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat/ Tgl. lahir : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Nomor Handphone : ...............................................................................................

No. Referensi : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja diperusahaan berikut :

Nama Perusahaan : ...............................................................................................

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sunguh-sungguh dan sebenar-benarnya serta
tidak dalam keadaan terpaksa, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat
sebagaimana tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan uang yang sudah
saya terima.

Cimahi,…………..………………….2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-

(………………………………………….)