SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIK : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak menjadi anggota dan/atau
pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kontrak (PPPK).

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(………………………….. )