SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................
/ ....... tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Asisten Ombudsman Republik
Indonesia.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(………………………….. )