SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Nomor Handphone : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak menjadi dan bukan
merupakan anggota dan/atau pengurus partai politik. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
Pendamping Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan*
Tahun Anggaran 2021.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(………………………….. )

*catatan : Coret yang tidak perlu