DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DAN SEKRETARIAT PPS DESA SRI RAHARJA (NON TUNAI)
BULAN FEBRUARI-MARET 2013
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NO NPWP NO REKENING
KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)
a b c d e f g h i j k
1 EKO SETIYADI Ketua PPS - 1,500,000.00 2 3,000,000.00 1,500,000.00
2 SITI NUR JANNAH Anggota PPS IX 1,300,000.00 2 2,600,000.00 130,000.00 1,170,000.00
3 AL ISMU Anggota PPS - 1,300,000.00 2 2,600,000.00 1,300,000.00
4 EKA Sekretariat PPS - 1,150,000.00 2 2,300,000.00 1,150,000.00
5 SITI AL AISYAH Pelaksana Adm. Keuangan - 1,050,000.00 2 2,100,000.00 1,050,000.00
6 MUSTAKIM Pelaksana Teknis - 1,050,000.00 2 2,100,000.00 1,050,000.00

JUMLAH 7,350,000.00 2 14,700,000.00 130,000.00 7,220,000.00

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS

PPS Desa Sri Raharja Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA(SPTJB)
PPS DESA SRI RAHARJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Sri Raharja menyatakan bertanggung jawab secara
formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN PPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)
1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Februari-Maret 2023 14,700,000.00
2 521211 Belanja ATK 500,000.00
3 521211 Belanja Konsumsi 250,000.00
4 521211 Belanja rapat-rapat bulan Februari-Maret2023 250,000.00
5 522141 Belanja sewa komputer dan printer 250,000.00
6 524119 Biaya konsultasi ke PPK 500,000.00
7 521213 Honorrarium Pantarlih 8,000,000.00
8 521211 Belanja ATK Untuk Pantarlih 250,000.00

JUMLAH 24,700,000.00

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Penajam Paser
Utara untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II. REALISASI DANA PPS

Dana yang diterima
No Kode Kegiatan/Output/Akun Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
(Rp.)
1 Belanja Bahan
- ATK dan Konsumsi 500,000.00 500,000.00 -
- Penyelenggaraan rapat-rapat 500,000.00 500,000.00 -
2 Honor Output Kegiatan
- Ketua 7,500,000.00 3,000,000.00 4,500,000.00
- Anggota 13,000,000.00 5,200,000.00 7,800,000.00
- Sekretaris 5,750,000.00 2,300,000.00 3,450,000.00
- Pelaksana : 10,500,000.00 4,200,000.00 6,300,000.00
(Administrasi/Keu. dan Teknis) -
3 Belanja Sewa -
- Sewa Komputer dan Printer 250,000.00 250,000.00 -
4 Belanja Perjalanan Lainnya -
- Konsultasi ke PPK 500,000.00 500,000.00 -
5 Pantarlih -
- Honor Output Kegiatan Pantarlih 8,000,000.00 8,000,000.00 -
- Belanja ATK 250,000.00 250,000.00 -
JUMLAH 46,750,000.00 24,700,000.00 22,050,000.00

III. REALISASI DANA PPS DI WILAYAHNYA

Dana yang diterima
No NAMA Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
(Rp.)

1 PPS Desa Sri Raharja 46,750,000.00 24,700,000.00 22,050,000.00

2 KPPS di TPS … - - -
3 KPPS di TPS … - - -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekretaris PPS
Desa Sri Raharja

EKA
PPS SRI RAHARJA
Desa Sri Raharja Kecamatan Babulu

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : …../TDT/PPK/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Kecamatan Babulu

UANG SEBESAR : dua puluh empat juta tujuh ratus ribu

Rp 24,700,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

DI PPS Desa Sri Raharja
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

PPS Desa Sri Raharja Rp. 24,700,000.00

1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -

Rp. 24,700,000.00

Sri Raharja,

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Sekretaris PPS
PPK Kecamatan Babulu Desa Sri Raharja

EKA

Mengetahui,
Sekretaris PPK Kec. Babulu
 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2023

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : seratus lima puluh ribu
Rp. 150,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor
PPS Desa Sri Raharja dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2024

Sri Raharja,

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Sri Raharja Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2023

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

Uang sejumlah : lima puluh ribu
Rp. 50,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi
PPS Desa Sri Raharja dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2024

Sri Raharja,

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Sri Raharja Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2023

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : dua ratus ribu
Rp. 200,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat
PPS Desa Sri Raharja dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2024
- Nasi Kotak = …… Org x Rp. ……….
- Snack = …… Org x Rp. ……….
Rp. 200,000.00
Sri Raharja

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Sri Raharja Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2023

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : dua ratus ribu
Rp. 200,000.00
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Komputer dan Printer
PPS Desa Sri Raharja dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2024

Sri Raharja

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Sri Raharja Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

PPS Desa Sri Raharja
Desa Sri Raharja Kec.Babulu Kab.Penajam Paser Utara

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : … /PDN/PPS/V/2023

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

Uang sebesar : lima puluh ribu Rp. 50,000.00
Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke : PPK Babulu
Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal………………..

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal)
selama ….. Hari x Rp. …………… Rp. 50,000.00

2 Transport Pegawai :
a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) Rp -
b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain Rp -
c. Bukti Lainnya Rp -
d. Bukti tidak bisa didapatkan Rp -

3 Penginapan
selama ……. Malam x Rp. ……… Rp -
JUMLAH Rp. 50,000.00

Sri Raharja,……………………….

Yang membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Pelaksana Adm. Keuangan

SITI AL AISYAH …………………………………

Berangkat dari : Sri Raharja Tiba di : Sri Raharja

Pada Tanggal : …………………………………………. Pada Tanggal : ………………………………………….
Ke/Menuju : Babulu

Sekretaris PPS ……………………………..

EKA ……………………………..

Berangkat dari : Sri Raharja Tiba di : Sri Raharja

Pada Tanggal : …………………………………………. Pada Tanggal : ………………………………………….

Ke/Menuju : Sri Raharja "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

…………………………….. Sekretaris PPS

…………………………….. EKA
……………………………….

……………………………….
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA SRI RAHARJA
BULAN FEBRUAI DAN MARET 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TANDA TERIMA
KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp.) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 ………………… Pantarlih - 1,000,000.00 2 2,000,000.00 2,000,000.00 1.

2 ………………… Pantarlih - 1,000,000.00 2 2,000,000.00 2,000,000.00 2.
3 ………………… Pantarlih - 1,000,000.00 2 2,000,000.00 2,000,000.00 3.
4 ………………… Pantarlih - 1,000,000.00 2 2,000,000.00 2,000,000.00 4.
5 ………………… Pantarlih - 0.00 5.
6 ………………… Pantarlih - 6.
7 ………………… Pantarlih - 7.

JUMLAH 4,000,000.00 2 8,000,000.00 0.00 6,000,000.00

Sri Raharja,

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambanga

Uang sejumlah : tujuh puluh lima ribu
Rp. 75,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih
PPS Desa Sri Raharja dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2024

Sri Raharja,

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Sri Raharja Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH EKA

 RINCAIAN PENGELUARAN
KPPS TPS …..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS …… menyatakan bertanggung jawab
secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai
berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN KPPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)

1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2024

2 521211 Belanja ATK dan Konsumsi
3 521211 Belanja rapat-rapat bulan April 2024
6 522141 Selanja sewa komputer dan printer
7 524119 Biaya konsultasi ke PPK

JUMLAH -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Penajam Paser
Utara untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II. REALISASI DANA KPPS

Kode Dana yang diterima
No Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
Kegiatan/Output/Akun (Rp.)
1 Belanja Bahan
- ATK dan Konsumsi - -
- Penyelenggaraan rapat-rapat - -
2 Honor Output Kegiatan
- Ketua - -
- Anggota - -
- Sekretaris - -
- Pelaksana : - -
(Administrasi/Keu. dan Teknis)
3 Belanja Sewa
- Sewa Komputer dan Printer - -
4 Belanja Perjalanan Lainnya
- Konsultasi ke PPK - -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua KPPS TPS …

Desa Sri Raharja

………………………………..
KPPS TPS ….. Desa Sri Raharja
Jl. ………………………………………..

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : ………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Desa Sri Raharja

UANG SEBESAR : seribu

Rp. 1,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

DI KPPS TPS ………………….
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS di TPS …… Rp -
2 KPPS di TPS …… Rp -
3 KPPS di TPS …… Rp -
4 KPPS di TPS …… Rp -

Rp -

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Ketua KPPS TPS ………….
PPS Desa Sri Raharja Desa Sri Raharja

SITI AL AISYAH ………………………………

Mengetahui,
Sekretaris PPS Desa Sri Raharja

EKA