BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari , tanggal, bulan.., tahun.........., di desa

telah dilaksanakan sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa
............ yang terdiri dari perempuan
orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh
. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:

1. ....

2.

3. dst

Hasil sosialisasi:

Masyarakat sepakat mengusulkan desa ..mendapat bantuan pembangunan

sarana air minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia
Kemitraan.
Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim
Penyusun Proposal Desa Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,

Kepala Desa Perwakilan Masyarakat

_____________________ _____________________
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
No Nama Alamat (Dusun, RT) Laki/Perempuan Tanda Tangan
 .BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa......................

telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam
memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan
proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim penyusunan proposal desa yang
akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten .
., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan
orang; lakilaki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan
perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ..(nama)

2. ..(nama)

3. dst

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan
pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan
sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

.
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa......................

telah dilaksanakan musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang
akan bertugas dalam menyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia
Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten . ., dan dalam penyediaan informasi
yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan
orang; lakilaki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan
perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ..(nama), dari unsur perangkat desa

2. ..(nama), dari unsur warga

3. ..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana,

kesehatan dan perubahan perilaku

4. ..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat

5. dst

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

.
 BERITA ACARA HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa

telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi Tahap I.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari
perempuan
orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh
. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Kader AMPL Kepala Desa

..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
-
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
-

Nama desa, tanggal

surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab
Lampiran : di-
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat
desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk
mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda
X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

pembangunan baru peningkatan perluasan

untuk sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________

Perkiraan total biaya yang Rp.

dibutuhkan ____________________
Rencana kontribusi masyarakat Rp.
____________________
Rencana alokasi APB Desa Rp.
T.A......... ____________________
(Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala
Desa/Kader AMPL Sdr. .sebagai koordinator penyusun proposal desa melalui telp
no

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui
Camat................................. Tim Penyusun Proposal
Kepala Desa..

(NAMA LENGKAP dan Stempel) (NAMA LENGKAP) (NAMA

LENGKAP dan Stempel)

PT.1-07
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa..Kecamatan..

Kabupaten..
mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM)

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
4) Menyediakan .(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang
terpilih sebagai kader AMPL adalah orangorang yang diakui kejujurannya oleh
masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat
satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

. (Nama desa), . (tanggal pernyataan)

Kepala Desa ..

(NAMA LENGKAP)
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NoKTP :
Pekerjaan : .....
Alamat..RT/RW/Dusun:Desa
.. Kabupaten

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah

Nomor:...
Tanggal dari dengan ini menyatakan bersedia memberikan
Penggunaan Sumber Air berupa ..(sebutkan misal mata air
Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang digunakan sebagai
sumber air baku bagi SPAM)

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan :

Pembangunan Sarana Penyediaan Air Minum Di lokasi
..oleh KKM Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa .. Kepala Desa Yang memberikan

.(sebagai wakil masyarakat ..(pemberi) (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna sumber air )
 Stempel Stempel Materai Rp.6.000,-

(Nama) (Nama) (Nama)

Mengetahui

Camat .Desa

(
...)

Keterangan:
dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan
dilengkapi materai Rp.6.000,- Camat yang bertanda tangan adalah camat
lokasi pemberi/pemilik sumber air