Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK/PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : NURYANTO
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : NGAWI, 14 SEPTEMBER 1989 / 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PERANGKAT DESA
Alamat : BADRAN RT 32, DS. GONDANG, KEC. GONDANG
KAB. SRAGEN, JAWA TENGAH
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota*) Sragen Kecamatan/Kelurahan/Desa Gondang
bukan merupakan anggota Partai Politik dan tidak menjadi tim kampanye
atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS*).
Gondang, 26 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan ( NURYANTO )


SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : FATAH YASIN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : SRAGEN, 12 JUNI 1965 / 57 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PERANGKAT DESA
Alamat : GONDANGTANI RT 25 , DS. GONDANG,
KEC. GONDANG, KAB. SRAGEN, JAWA TENGAH
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten/Kota*) Sragen Kecamatan/Kelurahan/Desa Gondang
bukan merupakan anggota Partai Politik dan tidak menjadi tim kampanye
atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS*).
Gondang, 26 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan ( FATAH YASIN )

Anda mungkin juga menyukai