Anda di halaman 1dari 1

KARANG TARUNA INDONESIA

KOTA MALANG
Sekretariat : Jl. MT. Haryono II 504 Malang, 0812 3500 6044
Email : kartar.indomalang@aol.com

FORM KARTU TANDA ANGGOTA

Nama Lengkap : ____________________________________________________________________________


Nama Panggilan : __________________________ No. Kartu Identitas: ________________________________
Tempat/tgl. Lahir : ________________________________________________________ Usia: ______________
Alamat Tinggal Saat Ini : ____________________________________________________________________________
_________________________________________ No. Telp: _________________________
Hp : _______________________________ Email: ___________________________________
Berat Badan : _______________________________ Ukuran Baju : _________________________
Tinggi Badan : _______________________________ Lingkar Pinggang : _________________________

Status saat ini : Pelajar SMU/Sederajat Mahasiswi Karyawati Lainnya


Pendidikan Terakhir : SMU/Sederajat D1/D2/D3/S1 Lainnya
Jurusan : _______________________________ Pekerjaan: _______________________________
Bahasa Yg Dikuasai : ____________________________________________________________________________
Hobby : ____________________________________________________________________________
Keterampilan : ____________________________________________________________________________
Bidang Pekerjaan yg
diminati : ____________________________________________________________________________
Pendapatan : _________________________ / hari
Ketersediaan waktu : Selalu tersedia Setelah tgl: . Selama bulan
Penjelasan singkat mengenai kualifikasi, kemampuan dalam pekerjaan, minat dalam karang taruna dan data personal
lainnya:

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya tulis benar adanya dan bias di pertanggung jawabkan baik
secara pribadi dan kelembagaan sebagai syarat menjadi anggota Karang Taruna Indonesia Kota Malang

Tanggal:
Tanda tangan: SEKRETARIS KARANG TARUNA INDONESIA KETUA KARANG TARUNA INDONESIA
KOTA MALANG KOTA MALANG

_______________________ OVAN TRI WINARKO MOH.CHOLILI MUKTI


(..)

Anda mungkin juga menyukai