PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CURUGCIUNG
Alamat :Jl. Munjul Cikeusik KM.0,4 Kp. Sukatani Curugciung Cikeusik 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : MAMAN SUTIANA, S.Ag

No KTP : 3602210906720001

Alamat : Jl. Munjul Cikeusik KM.0,4

Kp. Sukatani Ds. Curugcung Kec. Cikeusik

Kab. Pandeglang– Kode Pos 42286.

Jabatan : Kepala Desa CURUGCIUNG

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Leuwibalang, 16 Oktober 2017

Kepala Desa Curugciung,

Materai
6000

MAMAN SUTIANA, S.Ag.

NIP. 197206092008011019
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA TANJUNGAN
JL. Cikareo – Mantiung Km. 6 Ciseureuh Desa Tanjungan – Cikeusik Kode Pos 42286
Email : tanjungandesa2001@gmail.com Phone : 081617809502

SURAT PERNYATAAN

Nama : SARMIN

Nomor KTP : 3601041708680002

Alamat : Jl. Cikareo – Mantiung Km. 6 Ciseureuh Desa

Tanjungan – Cikeusik Kode Pos 42286

Jabatan : Kepala Desa Tanjungan

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungan, 30 Oktober 2017

Kepala Desa,

Materai
6000

SARMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CIKADONGDONG
JL Alamat : Kp. Cipaas Ds. Cikadongdong Kec. Cikeusik Kab Pandeglang Pandeglang-Banten 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : KUSNADI

No KTP : 3601042204640001

Alamat : Kp. Benger RT. 002 RW.001 Desa Nanggala

Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

Jabatan : Pjs. Kepala Desa Ckadongdong

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikadongdong, 18 Oktober 2017

Pjs. Kepala Desa Cikadongdong,

Materai
6000

KUSNADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA SUKASENENG
Jl. Kiarajangkung KM.4 Desa Sukaseneng Kecamatan Cikeusik – Pandeglang 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : WAWAN KOSASIH

No KTP : 3601042606650001

Alamat : Kp. Umbulan RT. 002 RW.001 Desa Umbulan

Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

Jabatan : Pjs. Kepala Desa Sukaseneng

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaseneng, 18 Oktober 2017

Pjs. Kepala Desa Sukaseneng,

Materai
6000

WAWAN KOSASIH
NIP. 196506261987031012
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA SUKAMULYA
Jl. Dahu - Situpotong Kecamatan Cikeusik – Pandeglang Kode Pos 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : RAINAN

No KTP : 3601040712610001

Alamat : Kp. Cibangkonol RT. 002 RW.007 Desa Sukamulya

Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

Jabatan : Kepala Desa Sukamulya

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukamulya, 23 Oktober 2017

Kepala Desa Sukamulya,

Materai
6000

RAINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA PARUNGKOKOSAN
Jl. Umbulan - Dahu KM.10 Desa Parungkokosan Kecamatan Cikeusik 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : AJAT SUDRAJAT. SE

No. KTP : 3601031002790001
Alamat : Kp. Jiput RT. 001 RW. 001 Desa Jiput Kecamatan Jiput
Kabupaten Pandeglang
Jabatan : Pjs. Kepala Desa Parungkosan

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Parungkokosan, 16 Oktober 2017

Pjs. Kepala Desa Parungkokosan

Materai
6000

AJAT SUDRAJAT. SE
NIP. 1979 02102007011003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA NANGGALA
Jl. Cikeusik – Cibaliung KM.03 Ds. Nanggala Kecamatan Cikeusik – Pandeglang Kode Pos 42286

SURAT PERNYATAAN

Nama : RUBA’I B. SAWADA

No KTP : 3601040107690047

Alamat : Kp. Benger RT. 003 RW.001 Desa Nanggala

Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

Jabatan : Kepala Desa Nanggala

Bertindak selaku penerima Bantuan Keungan Kepada Pemerintah Desa :

Uang Sebesar : Rp. 30.000,000,-

Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1. Akan mempergunakan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sesuai dengan

peruntukan yang telah ditetapkan peraturan perundang– undangan;
2. Akan menyampaikan pertanggungjawaban berserta bukti-bukti pengeluaran kepada
pemerintah Provinsi Banten Paling Lambat Tanggal 30 Desember 2017;
3. Bersedia menjadi objek pemeriksaan;
4. Bersedia menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nanggala, 30 Oktober 2017

Kepala Desa Nanggala,

Materai
6000

RUBA’I B. SAWADA