BIRO AKADEMIK, KEMAHASISWAAN, PERENANAAN, INFORMASI, DAN KERJASAMA (BAKPIK)

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

KARTU PROSES PENJAJAKAN (KPP)

KELUAR
A. DIISI MAHASISWA
1. Nama : Alfin Hanida Alfahmi
NIM : 140151606195
Tempat, tgl, lahir : Trenggalek, 15 Desember 1995
Program Studi : S1 PGSD Fakultas : Ilmu Pendidikan
Alamat Kos : Jl. Sentani Raya C7H24 Malang Telp :-
Nama ortu/wali : Dawud Pekerjaan ortu/wali : Wiraswasta
Alamat ortu/wali : RT06, RW02 Wonorejo Gandusari Trenggalek Telp : 085230103855

2. Kegiatan selama menjadi mahasiswa seperti BEM, MPM, DMF, BEMFA, HMJ, dll.,sebutkan :
a. HMI sebagai anggota

3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang pada:

Semester : 6 2017/2018 Lama studi : 6 semester
sks yang diperoleh : 90
Alasan keluar : karena jurusan yang kurang sesuai serta ingin mengikuti pendaftaran kuliah
mandiri tahun depan
Mengetahui Mengetahui
a. Dosen PA : tgl. .................ttd...................... b. Ketua Jurusan : tgl. ................ttd.......................

B. DIISI PETUGAS/PEJABAT YANG BERKEPENTINGAN

Pernyataan bahwa mahasiswa tidak mempunyai pinjaman/tanggungan pada:
1. Laboratorium
di Jurusan/Fakultas : 1. tgl ........................... tanda tangan.............................
2. Subag Akademik
di Fakultas : 2. tgl. ........................... tanda tangan .....................
3. Bebas tanggungan
Di Perpustakaan pusat : 3. tgl .......................... tanda tangan..............................
4. Lunas SPP, SPSA, KPMB di
Subag PNBP Gedung A2 Lt.1 : 4. tgl. ........................... tanda tangan .....................
5. Kemahasiswaan
Di Kesma Gedung A3 Lt.3 : 5. tgl........................... tanda tangan..............................
6. Keterangan
Lain-lain : .........................................................................................................

KPP Keluar/pindah dipergunakan untuk mengambil Surat Keterangan dan Kutipan Nilai dengan
ketentuan:
1. KPP diisi lengkap dan semua petugas/pejabat yang berkepentingan telah tanda tangan.
2. Dilampiri berkas asli antara lain: Kartu Mahasiswa, slip/lembar bukti bebas pinjaman/tanggungan
laboratorium, perpustakaan pusat/fakultas, dsb.

Tanggal ........................................ Malang, .........................................

Mahasiswa, Kasubag Akademi dan Evaluasi,

Alfin Hanida Alfahmi Dyah Istinawati Iskandar, S.H.

NIM 140151606195 NIP 196109181981032001