UNIVERSITAS PAMULANG

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Alamat : Jl. Surya Kencana No. 1 Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan, Banten
Telp/Fax (021)7412566/74709855
Laman. lppm.unpam.ac.id Surel: lppm@unpam.ac.id

Nomor : ……./A5/LPPM/UNPAM/……/…….
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengabdian kepada Masyarakat

Kepada Yth:
…………………………………
…………………………………
Di ……………….

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan hormat kami sampaikan bahwa :

Nama : ………………………………….
NIDN : ………………………………….
Prodi/Fakultas : ………………………………….
Jabatan : Ketua Pelaksana

Adalah benar dosen tetap Fakultas …………Universitas Pamulang dan bermaksud

melaksanakan pengabdian masyarakat di instansi/wilayah yang Bapak/Ibu pimpin, dengan judul
tema :
“……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….”

Sehubungan hal tersebut, kami menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk

memberikan kesempatan kepada tim dosen tersebut dalam melaksanakan pengabdian pada
instansi/wilayah yang Bapak/Ibu Pimpin.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Pamulang, …………………………..
Ketua LPPM Universitas Pamulang,

Dr. Ali Maddinsyah, S.E., M.M.

NIDN: 0417067101
Tembusan Yth.
1. Rektor
2. Warek I, II
3. Dekan Terkait
4. Kaprodi Terkait
5. Arsip