LPPM UNPAM/Pengmas/Form1.

FORM PENGAJUAN PENGABDIAN MASYARAKAT INTERNAL

LPPM UNIVERSITAS PAMULANG
TAHUN 20….

Bio Data Ketua Pengabdi

1 Nama Lengkap (dengan Gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIDN/NIDK
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No Telephon/HP
8 Prodi

9 Judul/tema Pengabdian

10 Tempat
11 Waktu
12 Target Publikasi
13 1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
Nama Anggota 4. ……………………………………………….
(Dosen Max 10 Org) 5. ……………………………………………….
6. ……………………………………………….
( Mahasiswa Mini 5 Org) 7. ……………………………………………….
(Staf Kependidikan Min 2 Org) 8. ……………………………………………….
(Alumni Min 3 Org) 9. ……………………………………………….
10. ……………………………………………….

Pamulang,…………………20………..
Pemohon,

(………………………..)