PANDUAN

PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI NERS (P3N)
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN
DASAR (PPKD)

Periode 6-11 September 2021 (Daring)

Februari-Maret 2022 (Luring)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD)
MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS - FKp UNAIR
SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Periode 6 – 11 September 2021

Surabaya, 1 September 2021

Penanggung Jawab Profesi PJMK Praktik Profesi Keperawatan Dasar

Harmayetty, S.Kp., M.Kes Praba Diyan Rachmawati, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 197004102000122001 NIP. 198611092015042002

Mengetahui,
Wakil Dekan I
Fakultas Keperawatan Unair

01 Sept 2021

Dr. Ika Yuni Widyawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

NIP. 197806052008122001
 PANDUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD)

Mata Ajar : Praktik Profesi Keperawatan Dasar (PPKD)

Beban Studi : 2 SKS
Semester : Satu
Sasaran : Mahasiswa prog A Angkatan 2017
Lama Praktik : 2 minggu
Tempat praktik : Daring dan Luring di RSUD Dr Soetomo dan RS
UNAIR (Menyesuaikan)
Jam praktik : Selama 6 hari (7 jam per hari)

A. Deskripsi

Mata kuliah Praktik Profesi Keperawatan Dasar mengasah kemampuan mahasiswa agar dapat bersikap
dan bertindak sebagai perawat profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah kemampuan
melakukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap
kesempatan memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan
keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar.

B. Capaian Pembelajaran Lulusan

1. Bertakwa kepada Tuhan YME, menunjukkan sikap professional, prinsip etik, perspektif
hukum dan budaya dalam keperawatan
2. Mampu menguasai keterampilan umum pada bidang keilmuannya
3. Mampu memahami ilmu keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan berdasarkan
pendekatan proses keperawatan
4. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional pada tatanan laboratorium dan
lapangan (klinik dan komunitas) untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan
keselamatan klien
5. Mampu melaksanakan edukasi dengan keterampilan komunikasi dalam asuhan keperawatan
dan informasi ilmiah
6. Mampu meningkatkan keahlian professional di bidang keperawatan melalui pembelajaran
seumur hidup

C. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan dasar mahasiswa mampu :
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan serta dapat
melakukan perencanaan pulang yang adekuat
a. melakukan pengkajian, terkait kebutuhan dasar klien dan keluarga
b. menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan kebutuhan dasar klien dan
keluarga
c. menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
d. mengimplementasikan perencanaan keperawatan
e. melakukan evaluasi keperawatan
2. Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam:
a. menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
b. menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
(keamanan dan kenyamanan)
c. membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi)
d. melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres koping)
e. melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri (konsep diri)
melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan berduka (nilai dan
keyakinan)
 Capaian Pembelajaran
Praktik Profesi Keperawatan Dasar (PPKD)
TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

Capaian Pembelajaran Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf
1. Caring, Membangun hubungan perawat – klien
Komunikasi,
promosi kesehatan Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga

Mempersiapkan laporan jaga (pertukaran informasi antar disiplin)

Melakukan proses keperawatan (mempersiapkan rencana asuhankeperawatan)

Charting (laporan perkembangan keperawatan)

Mempersiapkan laporan kejadian (varian atau kejadian luar biasa)

2. Patient safety, Menggunakan prinsip mekanika tubuh

Asepsis dan
pengendalian Menggunakan prinsip Asepsis medis
Infeksi Menggunakan prinsip Asepsi bedah

Menggunakan teknik kewaspadaan (isolasi): pencegahan infeksi

Membuang limbah haayati yang berbahaya

Menggunakan alat pelindung : restrein Ekstrimitas dan tubuh

Edukasi pencegahan infeksi (pernah melakukan 2 kali)

Edukasi pencegahan jatuh (pernah melakukan 2 kali)

Edukasi pencegahan luka tekan (pernah melakukan 2 kali)

Identifikasi reaksi alergi (pernah melakukan 2 kali)

Indentifikasi resiko keamanan (pernah melakukan 2 kali)

Pemantauan resiko jatuh (pernah melakukan 2 kali)

Pencegahan jatuh (pemasangan alat pengaman) (pernah melakukan 2 kali)

3. Kebutuhan hygiene Perawatan punggung

Mempersiapkan tempat tidur (pernah melakukan 2 kali)

Perawatan rambut (pernah melakukan 2 kali)
Mengeramasi klien ditempat tidur

Dukungan perawatan diri: BAB/BAK ((pernah melakukan 2 kali)

Dukungan perawatan diri: berpakaian (pernah melakukan 2 kali)

Dukungan perawatan diri: mandi (pernah melakukan 2 kali)

Edukasi perawatan diri (pernah melakukan 2 kali)

Edukasi perawatan gigi palsu

Edukasi perawatan kaki

Edukasi perawatan mulut

Edukasi perawatan kulit

Perawatan kaki

Perawatan kuku (pernah melakukan 2 kali)

Perawatan mulut ((pernah melakukan 2 kali)

Promosi kebersihan (pernah melakukan 2 kali)

Perawatan mulut klien di tempat tidur (pernah melakukan 2 kali)

Melakukan perawatan gigi palsu

Melakukan perawatan lensa kontak dan bola mata palsu

Melakukan pencukuran
4. Tanda-tanda vital Pemantauan tanda vital (pernah melakukan minimal 3 kali)
Mengukur tekanan darah dengan metode palpasi
Mengukur nadi menggunakan Doppler
Mengukur nadi apical dan radial
Melakukan pengkajian nyeri ((pernah melakukan 2 kali)
Mengukur berat badan menggunakan timbangan gantung
Mengukur pengkajian kesehatan dasar
5. Medikasi Memberikan obat tetes mata
Memberikan obat tetes telinga
Memberikan obat nasal
Memberikan obat nebulizer

Memberikan obat oral

Memberikan obal bukal dan sublingual

Memberikan obat dari ampul (pernah melakukan 2 kali)

 Memberikan obat dari vial (pernah melakukan 2 kali)

Melakukan pencampuran obat (pernah melakukan 2 kali)

Memberikan obat intradermal

Memberikan obat subkutaneus

Memberikan obat intramuskuler

Menggunakan pompa insulin subkutaneus kontinu

Memberikan obat intravena intermiten

Memberikan injeksi dengan teknik Z-Track

Memberikan obat melalui slang nasogastric

Memberikan obat rectum

Memberikan obat vagina

Memberikan obat topical

6. Kebutuhan Cairan dan Pemasangan akses intravena (pernah melakukan 2 kali)

Nutrisi
Pemantauan akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi ((pernah melakukan 2 kali)

Pemantauan intake dan output cairan (pernah melakukan 2 kali)

Memeriksa glukosa darah kapiler

Melakukan pungsi vena untuk mendapatkan spesimen darah

Memilih vena untuk terapi IV

Mempersiapkan larutan untuk terapi IV

Memasang kateter/ Lock IV untuk terapi IV
 Menghitung kecepatan aliran
Mengatur Cairan IV
Mengganti slang dan balutan IV
Mengonversi ke Lock IV
Membantu Memasang Dan Memelihara Slang Vena Sentral/ Kateter sentralyang
dimasukkan secara perifer
Menatalaksanakan transfuse darah
Menatalaksanakan kateter arteri pulmunalis
Melaksanakan slang arterial
Deteksi dini status gizi (pernah melakukan 2 kali)
Edukasi aktivitas/Latihan fisik saat glukosa darah tinggi
Edukasi diet ((pernah melakukan 2 kali)
Pengukuran berat badan (pernah melakukan 2 kali)
Pemantauan berat badan (pernah melakukan 2 kali)
Pemberian makanan (pernah melakukan 2 kali)
Pemberian minuman (pernah melakukan 2 kali)
Pemberian makanan enteral
Melaksanakan nutrisi parenteral total
Pemasangan selang nasogastric

Pemberian makanan melalui selang nasogastric (minimal satu kali)

Pemantauan kepatenan selang nasogastrik

Melepas NGT
Menatalaksanakan slang gastrostomi/ yeyunostomi

Pemantauan residu gaster

7. Kebutuhan Eliminasi Edukasi konstipasi (pernah melakukan 2 kali)
Evakuasi feses secara manual

Fasilitasi berkemih secara teratur

Fasilitasi makanan tinggi serat

Pemantauan bising usus (pernah melakukan 2 kali)

Pemantauan pola eliminasi fekal

Pemantauan pola eliminasi urine

Pemasangan kateter urine

Menampung spesimen urine aliran tengah

Menampung spesimen urine sewaktu

Menampung spesimen urine dari kateter indwelling (menetap)
Perawatan inkontinensia fekal
Perawatan inkontinensia urine
Memasang kateter kondom
Memasang kateterisasi pada pria
Memasang kateterisasi pada wanita
Merawat kateter urine
Melepaskan kateter indwelling (menetap)
Mengirigasi kandung kemih/ kateter
Melakukan pemindaian pada kandung kemih
Merawat shunt (pintasan), Graft (tandur) dan fistula hemodialisis
Menatalaksanakan dialysis peritoneal
Merawat slang nefrostomi
Mengeluarkan impaksi fekal
Memberikan enema
 Memasang kantong kolostomi
Mengevakuasi dan membersihkan kantong kolostomi

Merawat stoma kolostomi

Memeriksa adanya darah okulta/ darah samar pada feses menggunakanpreparat

hemokulta (hemoccult)
Mengirigasi kolostomi

8. Kebutuhan Edukasi Latihan nafas (pernah melakukan 2 kali)

oksigenasi
Edukasi pengaturan posisi (pernah melakukan 2 kali)

Edukasi Teknik batuk efektif (pernah melakukan 2 kali)

Latihan Batuk efektif (pernah melakukan 2 kali)

Latihan pernafasan (pernah melakukan 2 kali)

Latihan pursed-lip breathing (pernah melakukan 2 kali)

Pemberian (Administering) obat inhalasi ((pernah melakukan 2 kali)

Pemberian (Administering) obat nasal

Pemberian oksigen dengan masker wajah

Pemberian oksigen dengan nasal kanul

Pengaturan posisi fowler (pernah melakukan lebih dari 1 kali)

Pengaturan posisi semi fowler (pernah melakukan lebih dari 1 kali)

Perawatan hidung

Teknik relaksasi nafas dalam

Mempersiapkan sistem drainase dada

Melakukan perawatan selang dada

 Melakukan autotransfusi/ reinfus slang darinase dada
Melakukan fisioterapi dada: dranase postural, perkusi dada, dada vibrasidada

Memasang kanul nasal/ masker wajah

Memasang jalan nafas oral

Memasang dan melakukan perawatan alat bantu jalan nafas nasal

Melakukan pengisapan jalan napas oral

Melakukan pengisapan nasofaring/ nasotrakea

Melakukan perawatan trakeostomi (menghisap, membersihkan dan

mengganti dan memfiksasi balutan
Mengatur manset slang trakeostomi/ slang balon endotrakea

Melakukan penutupan slang trakeostomi

Mengumpulkan spesimen sputum hasil pengisapan

Memeriksa oksimetri nadi

Melakukan perawatan ventilasi mekanis

spirometri insentif
 Pengaturan posisi supine ((pernah melakukan 2 kali)

9. Aktivitas dan Pengaturan posisi trendelenburg

mobilitas
Dukungan ambulasi

Dukungan mobilitas fisik (minimal satu kali)

Edukasi ambulasi ((pernah melakukan 2 kali)

Edukasi aktifitas fisik (minimal satu kali)

Pemberian tirah baring (pernah melakukan 2 kali)

Memosisikan tubuh dengan teknik logrolling

Pemberian Latihan rentang gerak aktif (minimal satu kali)

Pemberian Latihan rentang gerak pasif (minimal satu kali)

Supporting Axilary Crutch Walking (Kruk)

Merawat Gips
Mempertahankan traksi
Memasang kaos kaki antiembolisme
Memasang alat kompresi Pneumatik

Menggunakan alat pergerakan pasif kontinu (Continuos passive motion/CPM)

Memberikan perawatan sisa tungkai pasca amputasi

Menggunakan pengangkat (lift)0 Hoyer

10. Perawatan Memakai Gown Steril

perioperative
Memakai sarung tangan steril
dan perawatan
luka Mengganti balutan steril dan non steril

Melepaskan jahitan
Melakukan perawatan praoperatif
Melakukan perawatan pascaoperatif

Menatalaksana ulkus tekan

 Mengirigasi luka
Menatalaksana daran luka
Pengambilan spesimen luka
11. Kebutuhan Istirahat Memberikan terapi panas: bantalan aquatermia
tidur dan kenyamanan, Memberikan terapi panas : kemasan panas komersial/ kompres hangatlembap
Manajemen nyeri
Memberikan terapi panas: tempat tidur pemanasdan lampu pemanas
Memberikan terapi dingin: kantong/ kerah (collar)/ sarung tangan berisi es/kemasan
dingin komersial/ kompres dingin lembap
Memberikan mandi rendam duduk
Memberikan mandi hangat (tepid sponge bath)
Menggunakan unit TENS (transcutaneous Electrica nerve stimulation/stimulasi
saraf Elektirk Transcutan)
Penggunaan analgesia yang diatur oleh Klien (patient controlled analgetia.PCA)
Menggunakan Terapi pompa epidural
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
Pemantauan toleransi aktifitas
Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri (pernah melakukan 2 kali)

Pemantauan nyeri (pernah melakukan 2 kali)

Pemberian kompres dingin (pernah melakukan 2 kali)
Pemberian kompres hangat (pernah melakukan 2 kali)
Pemberian Teknik imajinasi terbimbing

Pemberian Teknik relaksasi nafas dalam (pernah melakukan 2 kali)

Pemberian terapi musik

KETERANGAN :
1 = Mampu memahami untuk diri sendiri
2 = Mampu memahami dan menjelaskan
3 = Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan dibawah supervisi
4 = Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan secara mendiri.
D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
NO TEMPAT PRAKTIK WAKTU
PRAKTIK
1 Daring RS Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo 2 Minggu
Luring RS Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo (1 minggu daring)
(1 minggu luring)

E. Pelaksanaan
- Daring (6-11 September 2021)
1. Setiap kelompok menghubungi dosen fasilitator pembimbing sebelum ke ruangan
tersebut pada hari jumat sebelum memasuki ruangan.
2. Dosen fasilitator memberikan topik untuk pembuatan LP untuk setiapmahasiswa
pada hari jumat sebelum memasuki ruangan tersebut.
3. Setiap mahasiswa (tugas individu) membuat LP sesuai kasus yang diberikan dan di
scan pdf ditulis tangan untuk kemudian diunggah di Aula maksimal jam
07.00 di hari pertama tiap pekannya
4. Dosen Fasilitator dan mahasiswa melakukan preconference bersama pada awal
minggu pembelajaran
5. Dosen fasilitator memberikan triggercase, 1 triggercase / kasus di ruangan untuk
1 mahasiswa (tugas individu).
6. Setiap mahasiswa mengerjakan laporan kasus sesuai triggercase yang diberikan
dan Menyusun SOP Tindakan pemenuhan kebutuhan dasar sesuai intervensi kasus
yang dikelola (tugas individu)
7. Setiap mahasiswa melakukan pengukuran tanda tanda vital atau aktivitas
pemenuhan kebutuhan dasar pada keluarga di rumah dan di dokumentasikan (tugas
individu)
8. Postconfrence dilakukan pada akhir minggu pembelajaran dengan cara dosen
fasilitator dan mahasiswa membahas Laporan Kasus (LK) dari triggercase yang
telah dikerjakan mahasiswa. Format terlampir, tetapi asuhan keperawatan
ditulis tangan.
9. Mahasiswa mengunggah LK dan LP perbaikan di aula maksimal hari senin ruangan
berikutnya.
10. Setiap kelompok (tugas kelompok) wajib membuat video tentang pendidikan
kesehatan durasi 5-15 menitdan SAP (Satuan Acara Penyuluhan) serta diupload di
media sosial masing- masing individu sebagai ganti PKRS, hasil upload di media
sosial dikumpulkan di Aula (link / screen shot), diskusikan tema yang diambil
dengan fasilitator. Diketik. Wajib dikonsulkan.

- Luring (28 Februari-2 April 2022)

11. Setiap kelompok menghubungi pembimbing klinik dan orientasi sebelum ke

ruangan tersebut pada hari jumat sebelum memasuki ruangan.
12. Pembimbing klinik memberikan topik untuk pembuatan LP untuk setiap
mahasiswa pada hari jumat sebelum memasuki ruangan tersebut.
13. Setiap mahasiswa (tugas individu) membuat LP sesuai kasus yang diberikan dan
ditulis tangan
14. Fasilitator dan mahasiswa melakukan preconference bersama pada awal minggu
pembelajaran
15. Setiap mahasiswa mengerjakan laporan kasus sesuai kasus yang diberikan dan
16. Postconfrence dilakukan pada akhir minggu pembelajaran dengan cara dosen
1
 fasilitator dan mahasiswa membahas Laporan Kasus (LK) dari kasus yang telah
dikelola mahasiswa. Format terlampir, tetapi asuhan keperawatan ditulis
tangan.
17. Mahasiswa mengunggah LK dan LP perbaikan di aula maksimal hari senin ruangan
berikutnya.
18. Setiap kelompok (tugas kelompok) melakukan pendidikan kesehatan diruangan
praktik. Wajib dikonsulkan.

F. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
1. Mahasiswa dapat mengikuti Praktik Profesi Keperawatan Dasar sesuai dengan tujuan
pembelajaran.
2. Alat- alat yang mendukung pelaksanaan praktik mahasiswa yang wajib disiapkan
mahasiswa seperti absensi, buku LP, LK dan gadget, Buku SDKI, SLKI, SIKI,
NANDA dll yang relevan.
3. Setiap mahasiswa wajib menggunakan sumber pustaka yang relevan dengan mata kuliah
keperawatan dasar (Buku Keperawatan Dasar), Seperti:
- Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vol set) . Edisi Bahasa
Indonesia 7. Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
- Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of Nursing:Concepts,
Process, and Practice. New Jersey: Prentice Hall Health.

2. Evaluasi Proses.
1. Kehadiran mahasiswa pada saat praktek 100 %
2. Setiap mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai tempat praktik yang akan
dilalui.
3. Dosen pembimbing dapat memberikan bimbingan secara efektif terhadap mahasiswa
dengan tatap muka daring minimal 2 kali dalam seminggu.
4. Setiap mahasiswa harus mampu bekerjasama dengan pembimbing dalam
pelaksanaan pembelajaran KDP
5. Setiap kelompok wajib mengumpulkan absensi kepadaPJMK sebanyak 2 rangkap.
6. Performa klinik dan kedisiplinan.

Seminar praktik klinik profesi:

a. Jadwal pelaksanaan seminar hari kamis saat praktik daring
b. Kasus Klien yang akan diseminarkan merupakan salah satu kasus mahasiswa di
minggu. Wajib dikonsulkan.
c. Tempat pelaksanaan seminar secara online zoom
d. Undangan seminar untuk seluruh pembimbing dipersiapkan oleh mahasiswa dengan
mengetahui PJMK Keperawatan Dasar dan harus didistribusikan ke para pembimbing
maksimal 2 hari sebelum pelaksanaan seminar.
e. Mahasiswa wajib menyediakan lembar penilaian seminar (setiap kelompok
mempersiapkan lembar penilaian seminar sesuai dengan jumlah pembimbing
yang hadir saat seminar).

Ujian praktik profesi dilaksanakan setelah praktik luring

2
3. Evaluasi praktik dasar profesi terdiri dari:
1. Laporan pendahuluan : 10 %
2. Laporan Kasus : 10 %
3. Responsi : 15 %
4. Tindakan : 20 %
5. Tugas kelompok (seminar, edukasi Kesehatan): 15 %
6. Sikap : 10 %
7. Ujian : 20 %
========================================
Total 100%

4. Keterlambatan menyerahkan laporan diberlakukan ketentuan sebagai berikut:

a. Terlambat 1 hari nilai dikurangi 20%
b. Terlambat 2 hari nilai dikurangi 40%
c. Terlambat > 3 hari nilai dikurangi 50%
d. Terlambat 1 minggu tidak mendapat nilai

5. Ketentuan kelulusan akhir kegiatan profesi keperawatan Dasar

e. Evaluasi akhir minimal mendapat nilai B (70)
f. Jika evaluasi akhir kurang dari B (70) dinyatakan tidak lulus stase
Keperawatan Dasar.
Nilai:
Skor Nilai Huruf
86-100 A
78-<86 AB
70-<78 B
62-<72 BC
54-<62 C
40-<54 D
<40 E

Surabaya, 31 Agustus 2021

PJMK Praktik Profesi Keperawatan
Dasar

Praba Diyan Rachmawati, S.Kep.,Ns., M.Kep

NIP. 198611092015042002

3
 DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK DAN ROTASI PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR
(PPKD)(DARING)

NO RUANGAN ONLINE PEMBIMBING AKADEMIK KELOMPOK

1 Pandan 1 Dr. Andri SW, S.Kep., Ns., M.Kep 1

2 Kemuning Lingga S.Kep., Ns., M.Kep 2
3 Bedah Dahlia Lailatun Ni’mah, S.Kep., Ns., M.Kep 3
4 Bedah Flamboyan Ika Nur Pratiwi, S.Kep., Ns., M.Kep 4
5 Pandan Wangi Candra P. A, S.Kep., Ns., M.Kep 5
6 Cendana/UPIPI Purwaningsih, S.Kp.,M.Kes. 6
7 Ruang Bona dan Bobo Praba Diyan Rachmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep 7
8 RSUA IRNA Lantai 3 Dr. Abu Bakar, S.Kep.,Ns.,M.Kep., Sp.KMB 8
9 RSUA IRNA Lantai 4 Arina Qonaah S.Kep.,Ns.,M.Kep 9
10 RSUA IRNA Lantai 5 Iqlima Dwi Kurnia S.Kep.,Ns.,M.Kep 10
11 RSUA IRNA Lantai 6 Hakim Zulkarnain, S.Kep.,Ns.,M.Sc 11
 DAFTAR NAMA KELOMPOK

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

1. Veny Widi Andara Agustiyana 1. Riska Frastiwi Wahyu Dwitama 1. Rizky Nur Rochmawati
2. Novita Setyawati 2. Nur Fadhilahturrokhmah 2. Novianti Lailiah
3. Ananda Hanna Pratiwi 3. Santi Oktavia 3. Nurul Khosnul Qotimah
4. Arik Setyani 4. Merytania Pramudita 4. Mia Ayu Mulyani
5. Esa Nur Ramadhani 5. Fiadela Natalia 5. Enis Tanfidiah
6. Shella Panca Oktaviana 6. Dwi Adven Erina Putri 6. Yonia Rafika Nanda
7. Sesi Putri Arisandi 7. Gt. Ihda Wardatul Ilmiah 7. Fadhilla Setiyasari

Kelompok 4 Kelompok 5 Kelompok 6

1. Rosita Agustin 1. Karunisa Ziyadatul Ilmi 1. Farid Enggal Dwiyanto
2. Mega Kurniawati Dewi 2. Cicilia Wahyu Indah Sari 2. Uswatun Mujayana
3. Meirina Nur Asih 3. Setya Indah Hikmawati 3. Nova Alvionita
4. Lathifath`Ul Rahayuningrum 4. Monicha Saraswati 4. Rahmi Yunita
5. Neiska Galuh Mudha Wardhani 5. Suci Erawati 5. Enggar Qur`Ani Ayu
6. Linda Masruroh 6. Siti Nur Kholidah 6. Annisa Fitria
7. Zenitha Rani 7. Yustika Isnaini 7. Dyah Unggul Putri Habsari

Kelompok 7 Kelompok 8 Kelompok 9

1. Halfie Zaqiyah Gusti Puspitasari 1. Indah Putri Pinanti 1. Retno Tri Oktaviani
2. Fanny Nayluzzuharo` N 2. Asroful Hulam Zamroni 2. Qoulam Mir Robbir Rohiim
3. Achmad Yuskir Rizal Rosuli 3. Iga Rahma Azhari 3. Advi Astika Baktiyar
4. Achmad Haidar Ulinuha 4. Mardha Hawa 4. Adinda Reza Wibawati
5. Miftahul Desiyan Syaifun Muhsin 5. Riska Devi Rismawati Putri 5. Annisa Alivia Nabila
6. Wiwik Uswatun Hasanah 6. Nita Arum Sari 6. Ahmad Hisyam Al Faisal
7. Alvira Eka Nadia Widatama 7. Luthfi Nurwidianti 7. Anita Tria Purnamasari

Kelompok 10 Kelompok 11
1. Farah Dwita Angelina 1. Allivia Arvianti Putri
2. Audy Savira Yustanti 2. Wiranda Rahmadhani Dharma Putri
3. Nadiya Sahara Annisa 3. Taqiyatul Izzah
4. Merry Noviyanti 4. Nadia Izzata
5. Joanka Delaneira 5. Oktafiani Dwi Kusuma
6. Della Yolina 6. Muhamad Sabri
7. Bella Putri Sinta Prastika
CONTOH HALAMAN SAMPUL
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR…….
PADA DIAGNOSIS MEDIS……………………..
DI RUANG………………………………

NAMA:
NIM:
ANGKATAN:

PRAKTIK PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021

6
LAPORAN PENDAHULUAN BERISI:

1. Konsep kebutuhan dasar (definisi, jenis, faktor yang mempengaruhi, dll )

2. Konsep penyakit (definisi, etiologi, tanda gejala, penatalaksanaan, patofisiologi diagnosis
keperawatan yang mungkin muncul: diagnosis keperawatan kebutuhan dasar jika
memungkinkan, tujuan dan kriteria hasil, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan,dll)
3. WOC : Web Of Caution, berisi tentang bagan atau skema yang berisi etiologi, faktor
predisposisi perjalanan penyakit (patofisiologi), masalah keperawatan keperawatan dasar.
4. Daftar pustaka minimal 2 jurnal penelitian.

7
CONTOH
HALAMAN
SAMPUL
LAPORAN KASUS
(LK)

LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA TN. X DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
DASAR…….
DIAGNOSIS MEDIS……………………..
DI RUANG………………………………

NAMA:
NIM:
ANGKATAN:

PRAKTIK PROFESI PENDIDIKAN NERSFAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021

8
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Inisial Pasien :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Suku/ Bangsa :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………......................................……………………
………………………………………………………………………………………........................................................
..................................................................................................………………………………………………………
…………………………………………………….......................................................................................................
.....................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis……………………
Tanggal kontrol terakhir : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Tanggal Operasi : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
 Jenis : …………………........................................................................

Genogram :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR :…… x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas:
Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe: Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak  Jenis: ………………………..

Batuk: Ya  Tidak  Produktif: Ya Tidak 
Warna Sputum: ………… Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak 
Jenis................................................ Flow.:.............lpm
Tracheostomy: ya  tidak 
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

II. Sirkulasi
TD: …../…… mmHg N: ……. x/menit S: ……. oC CRT: ≤2 detik  >2 detik 
Akral: …….. SpO2: ……. % Sianosis: Ya  Tidak: 
Perdarahan: Ya  Tidak:  Lokasi: ……. Jumlah perdarahan: ……… mL
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: ….. Kg TB: …… cm Lingkar lengan: …… cm IMT: ….
Biomedik: Hb: …. g/dL Albumin: ….. g/dL GDA: …. g/dL SGOT: …. µ/L SGPT: ….
µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  Sklera ikterus: Ya  Tidak: 
Nafsu makan: baik  menurun  Frekuensi:.......x/hari
Porsi makan: habis  tidak  Keterangan: .......................
Gangguan menelan: Ya  Tidak:  Mual: Ya  Tidak:  Muntah: Ya  Tidak: 
Cairan per oral: ……. mL/hari Jenis cairan per oral: ………
Cairan parenteral: ……. mL/hari Jenis cairan parenteral: …….
Lain-lain: 10
..............................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................

IV. Eliminasi
BAK: …………. x/hari Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: …….
Pemasangan kateter: Ya  Tidak: 
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: 
Nyeri tekan Ya  Tidak: 
BAB: ................ x/hari Terakhir tanggal : .............. Keluhan: ……
Konsistensi BAB: Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah 
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus: .............. x/menit
Keringat berlebihan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas  Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak: 

Edema: Ya  Tidak:  Lokasi: ……

Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: ……. Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulilt memulai tidur  Hypersomnia 
Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak:  Ekspresi meringis: Ya  Tidak: 
P: …………….
Q: ……………..
R: ……………..
S: ……………..
T: ……………..
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

VIII. Integritas Ego

Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  Tremor: Ya  Tidak: 
Klien menangis: Ya  Tidak: 
Kontak mata dengan pemeriksa: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
11
Klien sulit berkonsentrasi: Ya  Tidak: 
 Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

IX. Kebersihan Diri

Mandi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Menggosok gigi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih  Halitosis: Ya  Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan badan: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih  Keterangan: ……..
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak: 
Keterangan terkait pengetahuan klien: …………………………………………………………………
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya  Tidak:  Jenis: ……..
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Disorientasi: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Afek sesuai: Ya  Tidak: 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

XII. Keamanan dan Proteksi

Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):
No Kriteria Skor

1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan

12
Tidak = 0 Ya = 25
2 Diagnosis lain
Tidak = 0 Ya = 15

3 Bantuan berjalan
• Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
• Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) = 15
• Furnitur= 30

4 IV/heparin lock
Tidak = 0 Ya = 20

5 Cara berjalan/berpindah
• Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
• Lemah = 10
• Terganggu = 20

6 Status mental
• Mengetahui kemampuan diri = 0
• Lupa keterbatasan = 15

Note: Total Skor

• 0—24 : Tidak ada resiko
• 25—50 : Resiko rendah
• ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
KELEMBABAN MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

13
XIV. TERAPI

Surabaya, ……………..20...
Perawat,

(………………………)

14
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

15
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

16
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/shift No DK Jam Implementasi dan respon tiap tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
CONTOH HALAMAN SAMPUL
VIDEO PERASAT

LAPORAN VIDEO PERASAT

(TULISKAN NAMA KETERAMPILAN)

NAMA:
NIM:
ANGKATAN:

PRAKTIK PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021

2
 A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR:
Misal perasat adalah pemasangan infus, maka konsep yang dituliskan adalah
kebutuhan cairan.

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

NO KEGIATAN
Pra interaksi
1 a. Cek riwayat medis klien
b. Persiapan alat:
c. Cuci tangan 6 langkah sesuai standar WHO
Interaksi
2 Menjelaskan:
a. Nama perawat
b. Identifikasi pasien (gelang pasien, nama, rekam medik dll)
c. Prosedur
d. Tujuan pemeriksaan
e. Persetujuan pasien (Informed Consent)
f. Kontrak waktu
(pada klien dan keluarga)
3 Kerja
4 Menjaga privasi klien dengan menutup tirai / jendela
5 Memposisikan pasien sesuai kebutuhan biasanya berbaring
Dst.

7 Pasien dirapikan
Terminasi
8 Jelaskan hasil, beri kesempatan pasien untuk bertanya
Akhiri kontrak,
9 Rapikan alat
Lepas sarung tangan, buang di tempat sampah medis
10 Cuci tangan 6 langkah sesuai standar WHO
11 Dokumentasikan tindakan:
Status klien, waktu, Hasil normal dan abnormal, respon pasien, nama perawat, tanda tangan

C. DAFTAR PUSTAKA

2
CONTOH HALAMAN SAMPUL
LAPORAN KASUS SEMINAR KELOMPOK

LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. X DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR…….
DIAGNOSIS MEDIS……………………..
DI RUANG………………………………

KELOMPOK……

NAMA: NIM:

ANGKATAN:

NAMA PEMBIMBIMBING:

PRAKTIK PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
2
LAPORAN KASUS KELOMPOK BERISI:

1. Halaman sampul
2. Lembar pengesahan
3. Kata pengantar
4. BAB 1
Pendahuluan (masalah, skala masalah, kronologis, solusi)
Rumusan masalah
Tujuan umum
Tujuan khusus
5. BAB 2 Tinjauan teori
6. BAB 3 WOC
7. BAB 4 Asuhan keperawatan
8. BAB 5 kesimpulan (fakta, teori, opini)
9. Daftar pustaka

2
CONTOH HALAMAN
PENGESAHAN LAPORAN KASUS SEMINAR

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS SEMINAR

TULISKAN JUDUL

Oleh Kelompok .......... ??

Angkatan .............. ?

Daftar nama kelompok

Nama NIM

Oleh Pembimbing:

TTD

Nama, gelar
NIP.

2
CONTOH HALAMAN SAMPUL
LAPORAN CAPAIAN KOMPETENSI INDIVIDU

LAPORAN CAPAIAN KOMPETENSI

NAMA: NIM:

ANGKATAN:

RUANG PRAKTIK:

PRAKTIK PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021

2
Laporan capaian kompetensi berisi:

1. Halaman sampul
2. Salin (Copy paste) format capaian kompetensi keperawatan dasar (bentuk tabel)
3. Isi selengkap-lengkapnya dan mintalah ttd online dosen pembimbing akademik /
klink
4. Isi sesuai dengan kompetensi yang telah dicapai (boleh dikembangkan jika tidak
ada di daftar, tambahkan frekuensi /berapa kali anda melakukan)
5. Dikumpulkan di akhir stase ke PJMK, maksimal 1 minggu stase berikutnya.

2
 DAFTAR HADIR PROFESI
MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SEMESTER GASAL 2021/2022

Kelompok :
Ruangan /RS :
Periode tanggal :
Stase/ gerbong :

NO Nama Tanda Tangan Kehadiran

Mahasiswa Senin, Selasa,.... Rabu, ..... Kamis. ..... Jum’at, .... Sabtu,…..
......
Ttd

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

Nama: Nama:
NIP/NIK: NIP/NIK: