SHOCK

TEXTBOOKS : ATLS EDISI 10

 OUTLINE
• INTRODUCTION
• SHOCK PATHOPHYSIOLOGY
• INITIAL PATIENT ASSESSMENT
• HEMORRHAGIC SHOCK
• INITIAL MANAGEMENT OF HEMORRAHAGIC SHOCK
• BLOOD REPLACEMENT
• SPECIAL CONSIDERATIONS
• REASSESSING PATIENT RESPONSE AND AVOIDING COMPLICATIONS
 PENDAHULUAN
• Langkah pertama, Mengelolah syok pada pasien trauma
 Definisi : kelainan system peredaran darah yang mengakibatkan perfusi ke organ dan
oksigenisasi jaringan yang tidak adekuat
 Mendiagnosis syok pada pasien trauma bergantung pada temuan klinis dan lab laboratorium

• Langkah kedua, Mengidentifikasi kemungkinan penyebab syok

 hypovolemia, kardiogenik, obstruktif, neurogenik, syok septic
 Pada kasus perdarahan paling sering terjadi syok hipovolemik
 Pada kasus tension pneumothoraks dan tamponade jantung terjadi syok obstruktif
 Pada kasus cedera ekstensif pada medulla spinalis cervical/thoracal terjadi syok neurogenik
 Pada kasus trauma dengan penangganan tindakkan yang terlambat terjadi syok septic
 PENDAHULUAN
• Menejemen pengobatan di mulai dengan mengenali adanya syok
• Lakukan terapi sesegera mungkin dan identifikasi penyebab syok
• Respon pasien terhadap pengobatan awal, dapat memberikan informasi yang cukup
mengenai penyebab syok
• Perdarahan merupakan penyebab tersering syok pada pasien trauma
 PATOFISIOLOGI SYOK
• FISIOLOGI DASAR JANTUNG

• PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH

 FISIOLOGI DASAR JANTUNG

GAMBAR 3-1 Curah jantung adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per menit, ditentukan dengan
mengalikan denyut jantung dengan volume sekuncup (yaitu, jumlah darah yang meninggalkan jantung
dengan setiap kontraksi jantung). Volume sekuncup secara klasik ditentukan oleh preload, kontraktilitas
miokard, dan afterload.
 FISIOLOGI DASAR JANTUNG
• Preload : volume darah vena yang Kembali ke jantung di tentukan oleh kapasitas vena,
status volume, dan perbedaan antara tekanan sistemik vena dan tekanan vena.
• Sistem vena “system reservoir/kapasistansi”, Volume darah di bagi menjadi 2 :
 Volume darah menetap
 Volume vena sistemik ( hampir 70% volume darah berada di sirkuit vena

• Volume darah vena yang Kembali kejantung menetukan Panjang serat otot miokardium
setelah pengisian ventrikel pada akhir diastole
• Hukum straling “Panjang serat otot berhubungan dengan sifat kontraktil otot miokard”
• Kontraktilitas miokard adalah pompa yang menggerakkan sistem.
• Afterload : resistensi pembulah darah perifer
 PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH
• Respon sirkulasi awal : vasokonstriksi progresif dari sirkulasi kulit, otot, dan viseral
untuk mempertahankan aliran darah ke ginjal, jantung, dan otak.
• Peningkatan denyut jantung dalam upaya mempertahankan curah jantung
• Takikardia adalah tanda syok sirkulasi yang dapat diukur paling awal
• Pelepasan katekolamin endogen :
 meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer,
 meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi tekanan nadi.
 Namun, peningkatan tekanan ini tidak banyak meningkatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan.

• Pada syok hemoragik akut :

 aliran balik vena dipertahankan melalui mekanisme kompensasi kontraksi volume darah
dalam sistem vena
 Metode yang paling efektif : mengembalikan aliran balik vena ke normal dengan
menemukan dan menghentikan sumber perdarahan.
 PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH
• Sel dengan perfusi yang tidak adekuat dan oksigen yang buruk kehilangan substrat esensial
untuk metabolisme aerobik normal dan produksi energi.
 Awalnya, kompensasi terjadi dengan beralih ke metabolisme anaerobik, menghasilkan pembentukan
asam laktat dan perkembangan asidosis metabolik.
 Jika syok berkepanjangan, kerusakan organ akhir berikutnya dan disfungsi organ multipel dapat terjadi

• Pemberian larutan elektrolit isotonik, darah, dan produk darah dalam jumlah yang tepat
membantu memerangi proses ini.
 fokus pada menghentikan perdarahan dan memberikan oksigenasi yang memadai, ventilasi, dan
resusitasi cairan yang tepat.
 Akses intravena yang cepat harus diperoleh.

• Tujuan pengobatan syok hemoragik :

 Kontrol definitif perdarahan dan pemulihan volume sirkulasi yang adekuat

• Sebagian besar pasien cedera yang mengalami syok hemoragik memerlukan intervensi bedah
dini atau angioembolisasi untuk membalikkan keadaan syok.
 INITIAL PATIENT ASSESSMENT
• Penilaian Syok
 syok dapat di pahami sebagai kondisi di mana terjadi gangguan pada perfusi yang tidak adekuat
yang tampak pada kulit, ginjal menlaui urin, dan sistemsaraf pusat
 Dalam penangganan Syok tetap utamakan prioritas ATLS (ABCDE)
 Tanda klinik yang sering di temui adalah takikardi dan vasokontriksi kulit
 Takikardi pada bayi > 160, pada anak usia prasekolah > 140, pada anak remaja >120, pada dewasa > 100
 Pada pasien cedera yang saat disentuh dingin dan takikardi harus dianggap syok sampai terbukti
penyebabnya
 INITIAL PATIENT ASSESSMENT
• Perbedaan klinis penyebab dari syok
 Syok hemoragik
 Penyebab syok paling umum setelah terjadi trauma, focus utama adalah mengidientifikasi dan
menghentikan perdarahan segera mungkin
 Terdapat beberapa tempat di dalam tubuh yang dapat menampung darah : thoraks, abdomen &
retroperitoneum, pelvis, dan tulang Panjang  FAST, DPL, & kateterisasi urin
 Syok non-hemoragik
 Syok kardiogenik
 Temponade jantung
 Tension pneumothoraks
 Syok naurogenik
 Syok sepsis
 FAST

• GAMBAR 3-3 Pengkajian sirkulasi mencakup penentuan cepat lokasi kehilangan darah. Selain lantai, darah
mungkin berada di empat tempat lain (“di lantai ditambah empat lagi”): A. dada; B. perut; C. panggul dan
retroperitoneum; dan D. tulang panjang utama dan jaringan lunak.
 HEMORRHAGIC SHOCK
• Penyebab tersering syok pada pasien trauma
• Respon tubuh terhadap kehilangan darah menjadi lebih kompleks dengan perpindahan
cairan ke ekstraseluler
• Definisi :
 Kehilangan volume darah yang bersirkulasi secara akut
 Volume darah orang dewasa +/- 7% dari BB
 Volume darah anak-anak +/- 8-9% dari BB
KLASIFIKASI PERDARAHAN
 KLASIFIKASI PERDARAHAN
• Kelas I : kelihangan darah < 15%
 Gejala minimal, tidak perlu penggantian cairan, secara fisiologi akan membaik dalam 24 jam

• Kelas II : kehilangan darah 15% hingga 30%

 Gejala klinis : takikardia,takipnea dan penurunan tekanan nasi, tekanan darah distolik meningkat (katekolamin), tekanan
sistolik menurun
 Gangguan system saraf pusat : kecemasan, panik, rasa tidak nyaman
 Produksi urin terganggu  target urin 20-30 ml/jam pada orang dewasa
 Terapi : cairan kristaloit atau donor darah pada beebrapa kasus

• Kelas III : kehilangan darah 31% hingga 40%

 Gejala klinis : takikardia, takipnea, perubahan status mental dan penurunan TD
 Pentalaksaan : menghentikan perdarahan, baik dengan operatif /non-operatif, terapi tranfusi darah (cairan koloid) + kristaloid

• Kelas IV : kehilangan darah > 40%

 Perdarahan yang mengancam jiwa
 Gejala klinis : takikardi  bradikardi, tekanan nadi sempit, TD sistolik yang menurun signifikan, TD diastolic yang tidak
teraba
 Anuria dan status mental menurun GCS menurun, akral dingin dan pucat.
 Penatalaksaan : tranfusi darah cepat dan intervensi bedah segera
 FAKTOR PEMBERAT
• USIA PASIEN
• TINGKAT KEPARAHAN CEDERA, TERUTAMA JENIS DAN LOKASI ANATOMI
CEDERA
• SELANG WAKTU ANTARA CEDERA DAN INISIASI PENGOBATAN
• TERAPI CAIRAN PRA RUMAH SAKIT
• OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK KONDISI KRONIS
 PERPINDAHAN CAIRAN
• Pertama, darah hilang ketempat cedera, kasus fraktur mayor
 Pada fraktur pada tibis atau humerus menyebabkan kehilangan darah +/- 750ml, pada fraktur os
femur bisa sampai 1500ml.
 Kasus fraktur pelvis, Beberapa liter darah dapat terakumulasi pada rongga retroperotoneal
 Pada pasien dengan obesitas resiko kehilangan banyak darah ke jaringan lunak, bahkan tanpa
adanya fraktur
 Pasien lanjut usia juga berisiko karena kulit rapuh dan jaringan subkutan yang lebih mudah
terluka, elestifikas pembulu darah yang menurun sehingga bebat tekan terkadang kurang efektif

• Kedua,
 Edema jaringan adalah hasil dari pergeseran cairan terutama dari plasma ke ruangan
ektravaskuler sebagai akibat perubahan permeabilitas endotel
 Edema pada jaringan lunak merupakan sumber kehilangan cairan selain paparan lansung pada
tempat cereda,
 PENANGGANAN AWAL SYOK HEMORAGIK

• TRAUMA  PERDARAHAN  DIAGNOSIS & TERAPI

 SEOLAH-OLAH PASIEN MENGALAMI SYOK HEMORAGIK
 PRINSIP : MENGHENTIKAN PERDARAHAN DAN MENGGANTI CAIRAN YANG
HILANG

• PEM. FISIK
 MENDIAGNOSIS CEDERA & MENILAI ABCDE
 MENILAI RESPON TERAPI  TTV ULANG . URIN OUTPUT, GCS,
 PENANGGANAN AWAL SYOK HEMORAGIK

• AIRWAY & BREATING

 PATENSI JALAN NAPAS DAN OKSIGENASI
 TARGET SpO2 > 95%

• CIRCULATION :
 KONTROL PERDARAHAN : BEBAT TEKAN, TONIKET, FIKSASI PELVIC
 PASANG AKSES VENA (IV LINE)
 NILAI PERFUSI JARINGAN
 PEMBEDAHAN / ANGIOEMBOLISME  KONTROL PERSDARAHAN INTERNAL
 PRIORITAS  MENGHENTIKAN PERDARAHAN, BUKAN MENGHENTIKAN
VOLUME CAIRAN YANG HILANG
 PENANGGANAN AWAL SYOK HEMORAGIK

• DISABILITAS :
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS SINGKAT
 GCS  PERFUSI SEREBRAL
 NILAI ULANG GCS SETELAH MEMULIKAN RESISTASI CAIRAN DAN
OKSIGENISASI

• EXPOSURE :
 PEMERIKSAAN FISIK
 EKSPLORASI TUBUH PASIEN DARI KEPALA SAMPAI KAKI
 SAAT MEMERIKSAAN PASIEN : PENTING UNTUK MENCEGAH HIPOTERMIA
 PENANGGANAN AWAL SYOK HEMORAGIK

• PEMASANGAN NGT
 TRAUMA PADA ANAK-ANAK  HIPOTENSI, BRADIKARDI
 MENCEGAH ASPIRASI  PADA PASIEN TIDAK SADAR
 DEKOMPRESI LAMBUNG

• PEMASANGAN KATETER URIN

 MENILAI KEBUTUHAN CAIRAN, HEMATURIA
 DARAH PADA MEATUS URETRA ATAU HEMOTOMA/MEMAR PERINEUM  URETRA
DAN KONTRAINDIKASI PEMASANGAN KATETER
 VASCULAR ACCESS
• TINDAKAN PERTAMA YANG DILAKUKAN SETELAH KONTROL PERDARAHAN
• PEMASANGAN AKSES VENA  MENGEMBALIKAN CAIRAN YANG HILANG
• DISARANKAN :
 Menggunakan 2 akses vena (aboket 18)
 Gunakan cairan yang hangat untuk mencegah hipotermia
 Infuspamp dapat di gunakan pada perdarahan masif dan hipotensi berat
 Gunakan jalur intra vena dari bagian yang paling perifer (lengan bawah dan vena antecubitan)
 Pemberat pada : usia muda, usia lansia, obesitas , pengguna narkoba suntuikan
 Pertimbangkan : intraoseus untuk akses sementara (os tibia/os humerus)
 Penggunaan : CVC  vena femoralis, jugularis, subclavian
 Setelah akses vena didapat :
 Ambil sampel darah  analisis lab, (DLP, Elektrolit), tes kehamilan pada Wanita usia subur (urin)
 Rencanakan persiapan tranfusi darah
 Cek AGD
 Cek Ro, thoraks  evaluasi CVC  mencegah pneumothoraks atau hemotoraks
 TERAPI CAIRAN
• PADA PASIEN TRAUMA PERDARAHAN  SULIT UNTUK MENILAI
KEBUTUHAN CAIRAN/ DARAH
 CAIRAN ISOTONIS HANGAT ( 1 LTR PADA DEWASA, 20ml/kgbb untuk pasien anak dengan
BB < 40
 Penilaian pasti dalam pemberian cairan adalah respon pasien
 Infus cairan dan darah dalam jumlah besar secara terus-menerus dalam upaya untuk
mencapai tekanan darah normal bukanlah pengganti kontrol definitif perdarahan.
 Tujuan resusitasi adalah mengembalikan perfusi organ dan oksigenasi jaringan
 Resusitasi cairan dan menghindari hipotensi merupakan prinsip penting dalam penatalaksanaan
awal pasien dengan trauma tumpul, terutama yang mengalami cedera otak traumatis.
 TERAPI CAIRAN
• Pada trauma tembus dengan perdarahan, penundaan resusitasi
cairan yang agresif sampai kontrol definitif perdarahan tercapai
dapat mencegah perdarahan tambahan
• "resusitasi terkontrol", "resusitasi seimbang", "resusitasi
hipotensi", dan "hipotensi permisif“
• Pada peradarah kelas III dan IV, di sarankan menggunakan koloid
“darah”
• Pemberian awal produk darah dengan plasma dan trombosit dapat
mencegah perkembangan koagulopati dan trombositopenia.
 MENGUKUR RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI CAIRAN

• Penilaian TTV dan penguluaran urin menjadi patokan dalam evaluasi dan diagnostik perdarahan
• Namun penilaian ini tidak memberikan infomasi mengenai perfusi organ dan oksigenisasi jaringan
• Perlu diperhatikan : bila menggalami trauma ginjal maka penilaian urin terdapat kebutuhan cairan
tidak dapat dinilai
• Target urin :
 Dewasa : 0,5 ml/kgbb/jam
 Anak-anak : 1 ml/kgbb/jam
 Anak < 1 tahun 2 ml/kgbb/jam

• Pasien syok hipovolemik  alkalosis repiratorik akitat takipnea dan di ikut asidosis metabolic
ringan (tidak perlu pengobatan)
• Asidosis metabolic  metatabolisme anaerob akibat perfusi ke jaringan yang tidak adekuat dan
asam laktat
• Penggunaan natrium bikarbonat untuk mengobati asidosis metabolic (kontarindikasi pada syok
hipovolemik)
DI LANJUTKAN ABANG YOGA