Henry Sintoro
PPDS Bedah Toraks Kardiovaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo Surabaya
2015
Buku ini hanyalah sebuah corat coret catatan harian yang disusun saat
menjalani stase pendidikan bedah toraks kardiovaskular berdasarkan
apa yang dilihat, didengar dan dibaca sebagai wujud ungkapan
aspirasi dan inspirasi dan tolak ukur pribadi tentang apa yang sudah
didapat selama ini.
Semoga apa yang tertulis disini dapat membantu memicu keinginan untuk menggali
ilmu lebih lanjut dengan membaca buku sumbernya atau jurnal terbaru karena apa yang
tertulis belum bisa dipertanggungjawabkan
Henry P. Sintoro
Studi awal tahun 1980an menunjukkan aktivasi cascade komplemen pd tingkat C3 dari serum trauma pasien dan beratnya
trauma dapat dinilai dari hebatnya aktivasi C3.
Bagaimana dengan trauma toraks ???
Trauma toraks khususnya contusio paru memicu reaksi inflamasi
eksaserbasi lung injury, ARDS, MOF & kematian. Aktivasi makrofag
alveolar dan rekrutmen netrofil ke dlm interstitial & kompartemen
alveolar diikuti pelepasan proteinase dan oksidan yg memicu
leakage pumonary microvasculature & destruksi epitel alveolar.
Pe↑ C5a terdeteksi pd cairan brancheoalveolar pasien trauma
toraks akut. Anafilaktosis C5a pelepasan sitokin proinflamasi
oleh makrofag alveolar seperti TNF dan IL-1β. Interaksi ICAM dgn
reseptor pd neutrofil (CD11b/CD 18) adhesi dan transmigrasi
netrofil ke dlm alveoli. Pelepaan TNF dan IL ini juga mengaktifkan
makrofag kemokin yg kmd nantinya memperantarai infiltrasi
netrofil. Neutrofil teraktivasi, makrofag alveolar dan sel epitel dpt
melepaskan ROS dan proteinase yg memicu kerusakan alveolar dan
mikrovascular difus eksaserbasi lung injury.
Neher MD, Weckbach S, Flierl MA, Lang H, Stahel P. Molecular mechanism of inflammation and tissue
injury after major trauma is complement the bad guy. Journal of Biomedical Science 2011;18(1):90
Gambar 1. Mekanisme terjadinya koaguloplasti post tauma. Trauma memicu perdarahan shg perlu resusitasi dilusi dan hipotermi
koagulopati dan perdarahan lanjut (classic dilutional coagulopathy). Perdarahan juga memicu syok shg tjd asidosis dan hipotermi
koagulopati (trias). Trauma & syok jg memicu ACOTs (Acute Coagulopathy of Trauma-Shock) terkait konsumsi faktor & fibrinolisis.
Sihler KC, Napolitano LM. Complications of Massive Transfusion. Chest 2010;137(1):209-20
(Prof PT, 14/12/11) Bagaimana cara pemeriksaan fisik pd trauma toraks dan apa
yang dievaluasi?
1. Inspeksi : gerak napas simetris? Gerakan paradoksal ? Retraksi?
Pernapasan cuping hidung? Adanya luka, bila ada luka terbuka lebih
lebar dari ukuran trakea sucking wound
Evaluasi pula apakah ada jejas atau hematom pada regio toraks?
2. Palpasi : nyeri tekan, vocal fremitus, krepitasi, ictus cordis
3. Perkusi : sonor atau redup?
4. Auskultasi : suara napas vesikuler meningkat atau menurun, bandingkan
kanan dan kiri. Bila pada pasien dgn ventilator mekanik, pastikan ETT
terletak pada tempatnya sebelum menilai suara napas kedua
hemitoraks. Bisa saja terjadi perbedaan suara napas karena letak ETT.
(Prof Puruhito, Course 20/08/14) Problema pasien dengan sesak ? Apa yang dipikirkan dan dilakukan?
- Sesak berasal dari intratorakal atau ekstratorakal ; sesak bisa akibat dari cardiac atau non cardiac ; komponen perlu
dipertimbangkan seperti jantung, paru, mediastinum
- Sesak bisa akibat dari suatu pendesakan
Langkah yg dilakukan ? FOTO TORAKS... jangan lupa selalu ambil AP dan lateralnya (harus selalu dari dua arah) dan tidak ada
alasan, kalo perlu pasiennya dipaksa...
Pada kasus ini ada skoliosis? Apa yang perlu dipikirkan ? --- Adanya kelainan anatomical lain yg menyertai spt kelainan dinding
toraks. Jgn lupa utk selalu menilai kondisi tulang belakang; jangan hanya menilai jantung, paru dan mediastinum saja
(dr ATA, weekly report Nov 2011) Bila menghadapi tension pneumotoraks dibuat kontra ventile/ open pneumotoraks dgn
needle thoracocentesis pada ICS II garis midclavicular R. hemitoraks yang bombans, kemudian dilakukan pemasangan bulleau
drain, atau bila menunggu alat, dibuat koneksi thoracocentesis dg selang infus ke water sealed drainage.
(dr APM, ujian chief 10/7/13) Apa yang dimaksud DEADLY DOZEN dalam trauma
toraks?
A. IMMEDIATE LIFE THREATENING INJURIES (THE LETHAL SIX)
a. Airway Obstruction
b. Tension Pneumothorax
c. Pericardial Tamponade
d. Open Pneumothorax (sucking chest wound)
e. Massive Hemathorax
f. Flail Chest
B. POTENTIALLY LIFE THREATENING INJURIES (THE HIDDEN SIX)
a. Thoracic Aortic Disruption
b. Tracheobronchial Injuries
c. Blunt Myocardial Injury
d. Diaphragmatic Injury
e. Oesophageal Injury
f. Pulmonary Contusion
Cubash H, Degiannis E. The Deadly Dozen of Chest Trauma. CME 2004;22(7):369-74
Yamamoto L, Schroeder C, Morley D, Beliveau C. Thoracic Trauma: The Deadly Dozen.
Crit Care Nurs Q 2005;28(1):22-40
(dr HSB, weekly 21/12/11) Sebelum melepasan drain yang terpasang cukup lama selain 3K-1R apalagi yang harus dievaluasi?
(NIK, jaga 3/1/12) Post insersi bulleau drain, undulasi kmdn menghilang saat drain dimasukkan dlm cairan, dpt disebabkan
akibat bagging berlebih shg tjd sumbatan akibat drain tertekan paru dan tdk mungkin disebabkan oleh clot yg menyumbat.
Pada kasus kecurigaan pneumotoraks/hematotoraks sebaiknya di foto lebih dahulu sebelum melakukan tindakan insersi chest
tube kecuali darurat spt tension pneumotoraks. Bila ragu membedakan antara hematotoraks atau bukan proof punctie
(dr HK, weekly 25/1/12) Bila ada syok hipovolemik sumber perdarahan yg perlu dipertimbangkan?
- Abdomen
- Thorax
- Pelvis
Hati-hati kalo sudah muncul trias death. Tekanan darah itu baru turun setelah perdarahan diatas 2 liter.
(dr HK, weekly 25/1/12) Robekan pada hilus paru yang memicu hematotoraks jarang terjadi karena akselerasi dan deselerasi.
Akselerasi dan deselerasi paling sering tjd pada aorta.
Shishkebab Heart
David Daly. Every-man’s guide to thoracic trauma. Presentation at Royal Prince Alfred Hospital Melbourne
(dr ATA, 19/7/2013) Kasus laki2 30 thn, dgn trauma tusuk torak regio punggung kiri bwh + hematotoraks sinitra + hematoma
ren s. Pasien post chest tube insertion prod drain initial didapatkan 900 cc merah kehitaman ( 6 jam post kejadian). Bila ada
luka tusuk yang mengenai dua regio organ curiga ruptur diafragma harus eksplorasi krn risiko terjadinya hernia
diafragmatika berikutnya sangat besar
(dr HK, visite besar 20/11/2013 ) Apa bahaya hiperkarbia pada pasien atelectasis post trauma toraks?
Terjadi vasodilatasi pembuluh darah sesuai dengan hukum Monroe Kellie, memicu edema otak dan mendesak sekitar sehingga
memicu herniasi otak.
SYOK PADA POST TRAUMA TORAKS
Syok didefinisikan sebagai sindrom ditandai penurunan perfusi secara global yg memicu penurunan suplai oksigen ke jaringan
sehingga berujung pada disfungsi organ. Syok dini pasca trauma biasanya akibat perdarahan dan hipovolemi. Syok juga bisa
disebabkan akibat kompresi mekanik pada jantung misalnya pada tension pneumotoraks. Selain itu walau sedikit juga dapat
disebabkan karena syok cardiogenik (miocardial failure) dan syok neurogenik ( hilangnya tonus simpatis).
(Pearson 2nd, h. 1789) Trauma toraks sedikitnya membangkitkan tiga respon tubuh yaitu :
1. Respon fisiologis, sgt tgt pd volume perdarahan. Penurunan tekanan darah mengaktifkan sistem simpatis dg
takikardia dan vasokonstriksi
2. Respon neuroendokrin, diawali pe↑ epinephrin dan nor-epinephrin. Kadar kortisol me↑ selama 48 jam sbg
respon pe↑ mendadak hormon adrenokortikotropik dari pituitari anterior yg diperlukan utk katabolisme jaringan
menyediakan substrat utk penyembuhan luka dan sintesis hepatik glukosa dan protein. Aktivasi aldosteron dan
ADH memicu retensi urin. Katabolisme ini berlangsung 2-6 hari.
3. Respon selular. Konsekuensi hipoperfusi dan pe↓ delivery oksigen. Kondisi hipoksemia ini memicu metabolisme
anaerob dan produksi laktat. Bila hipoperfusi dibiarkan, sfingter prekapiler dan membran seluler akan terganggu
shg asidosis seluler dan pembengkakan akan makin resisten thdp resusitasi dan berujung pd kematian
Primer Sekunder
Symptoms dominated Pain Shortness of breath
Underlying disease No Yes
Age <30 y.o >45 y.o
Recurrence 10-15% >50%
Assessment Histopatology Apical blebs Diffuse lung disease
(OQR 30/11/11) Mekanisme tjdnya pneumotoraks pd kasus trauma toraks tapi tidak ada fraktur costae atau contusio ?
Mekanisme kantong kertas atau paperbag phenomenon, dimana trauma (deselerasi atau barotrauma) menyebabkan
kompresi pada paru terjadi saat paru mengembang (inspirasi) dan glotis dalam kondisi tertutup.
Bgm mekanisme patofisiologi pneumotoraks spontan?
(Sugarbaker h.918) Akibat pbentukan dan rupture subpleural bullae.
Perubahan struktur parenkim paru (emphysema like changes) memicu ke↑
pressure gradient dari apeks hingga base ruang pleural yg kmd me↑ tek.
Intraalveolar & memicu distensi alveoli subpleural apical pbentukan dan
rupture kista terkait degradasi elastic fibers dlm paru (khususnya pd perokok)
akibat pelepasan mediator neutrophil dan makrofag.
Degradasi ini memicu ketidakseimbangan protease dan antiprotease --- oksidan
dan antioksidan kerusakan irreversible dari parenkim paru,emfisema dan
bullae paru. Stlh bullae tbtk, inflamasi dari saluran udara kecil memicu pe↑ tek
alveolar rupture diikuti air leak mell interstitium paru ke hilum
Andres JR, Lopez MF, Rodo LM, Trullen AP, Lanzas JT. Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Spontaneous Pneumothorax. Arch Bronconeumol. 2008;44:437-48
(ARH 10/12/11 – dr HK 14/5/13) Apa bahaya dan penyebab kematian pd tension pneumotoraks?
Bahayanya :
- Hanya satu paru yang berfungsi karena satunya kolaps dan mendesak ke kontralateral shg makin hipoksia
- Kompresi vena cava yg paling rapuh & torsion great artery aliran venous return menurun drastis dan
Pasien meninggal karena low cardiac output syndrome
Bronkopleural fistel hrs sgr direpair bila buble bsr atau 1 mgg tdk berkurang, krn dpt memicu tension pneumotoraks.
Pneumotoraks tension terjadi bila akumulasi udara menyebabkan tekanan intrapleural diatas tekanan atmosfer.
(dr HSB,21/2/12) Bagaimana cara kmu tahu kalo fistel bronkopleuralnya besar?
Adanya continuos expiratoar buble yang besar shg menyebabkan air di continuos suction tumpah
(dr HSB, 2/11/11) Tdk ada tmpt utk pemasangan cavafix sebagai treatment pneumotoraks!
Namanya juga CAVAfix yg artinya cava vein.. jadi aksesnya utk vaskular dan bkn utk toraks
(dr HSB, weekly 2/11/11) Spontaneous pneumotoraks? Apa yg dipikirkan? Kpn operasi dan kapan tidak? Bila konservatif tdk
berhasil dan pneumotoraks tetep ada (pada kasus fistel pneumotoraks non trauma)
Apakah pd kasus ini, pemeriksaan faal paru bpengaruh? Tidak..Baru ada manfaat bila kasusnya Lung Volume Reduction
(YP/dr HK, weekly 28/2/12) Kontroversi aplikasi drainase pada fistel bronkopleural
- Pemasangan drain pada tekanan tinggi 40 cmH2O tidak banyak membantu bahkan dapat memicu hipoksia akibat
oksigen yang tersedot keluar lewat bulleau drain dan berisiko memperlebar fistel
- Pada fistel bronkopleural, dipasang thorax drain dengan passive suction
- Berapa lama? smp 2 mgg, bila dgn konservatif tdk mdapatkan hasil maka direncanakan utk terapi operatif.
Catamenial Pneumothorax terjadi 48-72 jam stlh onset menstruasi, dominan pada sisi kanan, biasanya kecil, pasien datang
dengan nyeri dada dan dispneu.
Rhea 1983, mengajukan normogram utk kalkulasi luasnya pneumotoraks, jarak intapleural rata-rata dihitung dg mengukur
jarak interpleural pada apeks dan midpoint pada bagian paru atas dan bawah
Light 1990, menghitung rata-rata diameter paru kolaps (x) dan hemitoraks yang sakit (y)
Bagaimana kecepatan reabsorbsi spontan pneumotoraks? Brp lama bisa sembuh? Bagaimana mempercepatnya?
o Reabsorpsi spontan pneumotoraks berkisar 1,25% hingga 1,8% (50-75 ml) dari total volume udara dlm pleura setiap
harinya. Ini artinya butuh 20 hari bagi pneumotoraks 25% untuk dapat sembuh.
o Pemberian suplementasi oksigen sgt penting karena akan me↓ tekanan parsial nitrogen dlm kapiler pleural dan me↑
kecepatan reabsorbsi udara dari ruang pleural.
Henry A, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of
spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:39-52. C
(dr HSB, 20/2/2012) Apa beda trauma tusuk dan trauma tumpul toraks?
Pada trauma tumpul toraks, energi disebarkan ke seluruh arah sehingga kerusakan jaringan dpt lebih luas
(VAN, 06/5/2013) Saat ini pd prinsipnya semua pneumotoraks oleh krn trauma hrs dipasang drain
(dr HSB, 05/08/14) Setiap tindakan, termasuk pemasangan drainase toraks, harus mendapatkan antibiotik profilaksis, apalagi
jika tidak dihubungkan dengan continuous suction,.. risiko untuk timbulnya ascending infection sangat besar.
(dr HK) Emfisema subkutis dengan fraktur costae bila emfisema subkutis bertambah luas ptimbangkan adanya
pneumotoraks walaupun pd foto toraks tdk didapatkan gmbrn pneumotoraks, krn udara trs mengalir ke pleurokutan malalui
pleura parietal yang robek shg pneumotoraks tdk tampak.
(dr HSB) pada kasus ini sebaiknya pasang WSD cegah tension pneumotoraks apalagi bila dg ventilator
(dr HK) Aplikasi multiple incision utk dekompresi tdk lagi dianjurkan krn risiko infeksi yg lbh tinggi shg pasien rentan sepsis.
(dr ATA) Penatalaksanaan emfisema subkutis saat ini dg mpertahankan bulleau drain, jika perlu ditingkatkan tekanannya utk
menarik udara dari ruang subkutis, chestfisiotherapi napas dan dgn massage pd daerah krepitasi ke arah selang bulleau drain.
Emfisema subkutis juga dapat terjadi pasca pemasangan chest tube/ bulleau drain terkait insisi atau jahitan fiksasi yg kurang
tight atau suction yg tdk memadai (tekanan hisapan kurang atau ada obstruksi akibat clot atau posisi chest tube yg kingking)
(dr HSB, 21/12/11, weekly report) Bagaimana bisa terjadi acute emfisema subkutis luas?
- Trakeobronchial injury --- setiap kali inspirasi maka udara masuk dlm soft tissue & sll bertambah dlm setiap inspirasi
(Pada TT FNAB—Transtorakal), jd FNAB nya menusuk mengenai bronkus memicu tension pneumotoraks
- Drain yg tdk berfungsi dgn baik
Udara dlm jar. subcutaneous brsl dr paru & masuk mell 2 jalur:
1. Bila ada robekan pleura parietal, udara msk ke ruang pleura
& lgsg menuju ke ddg toraks & jar subkutan
2. Ruptur alveolar udara alveolar msk di bronchovascular
sheath (peribronchial sheath) ke proksimal menuju hilus
paru kmd ke superfisial mell endothoracic fascia dan
memicu emfisema subkutan.
Dismpg itu dpt msk ke mediastinum & ke ruang visceral
servikal antara trakea dan esofagus
Omar YA, Catarino PA. Progressive Subcutaneous Emphysema and
Schematic diagram of distal bronchovascular sheath and surrounding Respiratory Arrest. J R Soc Med. 2002 February; 95(2): 90–91
alveoli in the normal state (left panel) and after alveolar hyperinflation.
With high transpulmonary pressures and alveolar distention, the Bagaimana emfisema subkutis memicu gang respiratori?
pressure gradient between the alveoli and the perivascular interstitium Penjelasan sederhana gangguan respiratori pada emfisem
leads to rupture of gas into the bronchovascular sheath. This gas then subkutis ialah akibat restriksi pengembangan toraks akibat
moves towards the mediastinum, subcutaneous tissues, and the
sejumlah besar udara dalam jaringan subkutan atau akibat
retroperitoneal space. Gas in the mediastinum may cause pleural
rupture, creating a pneumothorax kompresi jalan napas itu sendiri.
(dr HK, 27/12/11, visite besar) Kpn indikasi pemasangan drain pd emfisema subkutis?
Jika emfisema subkutis dimulai dari toraks, apalagi ada fraktur costae yg mnyebabkan robekan pleura parietal, pneumotoraks
akan sulit terlihat krn terus udara msk ke dlm subkutis akibat pgerakan paru wajib utk dilakukan pemasangan toraks drain.
Jika emfisema subkutis dimulai dari leher, kmngknn besar akibat robekan tracheobronchial shg jgn lgsg dipasang drain tetapi
hrs dilakukan bronkoskopi lebih dahulu
Laennec mendeskripsikan pneumomediastinum pertama kali thn 1819 pada pasien trauma
toraks. Pneumomediastinum spontan didekripsikan secara terpisah oleh Louis Hamman thn
1939 (syndrome Hamman) dimana dijelaskan Hamman sign yaitu suara bubling atau crackling
dlm toraks disekitar apeks dan tjd bersama bunyi jantung saat auskultasi jtg – precordial
systolic crepitation.
HAMMAN SIGN crunching, rasping sound yg sinkron dgn SISTOLIK (precordial systolic crepitation) yg terdengar saat
aukultasi
Suara ini disebabkan gerakan kontraksi jantung yg menekan jrgn sekitar yg berisi udara (spontaneous emfisema mediastinal)
pada pneumomediastinum atau pneumopericardium. Suara ini dideteksi terbaik saat posisi lateral kiri (left lateral position)
dan precordial cracles ini berhubungan dgn denyut jantung dan BUKAN RESPIRASI.
Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum Revisited. RadioGraphics 2000;20:1043-1057
Panah biru menunjukkan “continuous diaphragm sign”. Seluruh diadragma dapat terlihat jelas dari sisi kanan ke kiri karena adanya udara dalam
mediastinum. Biasanya di bagian tengah tidak akan nampak garis karena gambaran jantung dan struktur jaringan mediastinum saling tumpang
tindih dan menempel dengan diafragma. Pada foto lateral, panah merah menunjukkan adanya udara dibawah dan di posterior jantung.
Panah merah menunjukkan gambaran udara dalam mediastinum atau pneumomediastinum sedangkan panah kuning menunjukkan
gambaran emfisema subkutis yang luas
Boerhave syndrome ialah perforasi transmural esofagus, hrs dibedakan dari Mallory
Weiss syndrome, robekan esofagus non transmural yg berhub dgn vomiting – biasanya
diikuti hematemesis. Karena terkait dgn emesis sindrom Boerhaave tidak spenuhnya
spontan, istilah ini penting utk membedakannya dari perforasi iatrogenic yg mrp 85-90%
kasus rupture esofagus. Sekitar 20% pasien Boerhave Syndrome menderita
pneumomediastinum
Hermann Boerhave
(1668-1738)
Diagnosis Boerhaave dicurigai dari foto toraks polos dan dipastikan dengan CT
scan toraks. Foto toraks polos pada Boerhave syndrome tidak selalu
menunjukkan kelainan dan biasanya memperlihatkan adanya udara bebas pada
mediastinum atau peritoneal. Dengan adanya perforasi esofagus servikal maka
nampak adanya udara di jaringan lunak prevertebral space.
Dalam hitungan jam hingga hari, efusi pleura dengan atau tanpa pneumotoraks,
pelebaran mediastinum dan emfisema subkutis dapat muncul. Pada CT scan
ditemukan adanya edema dan penebalan dinding esofagus, udara
ekstraesofagus, cairan periesofagus dengan atau tanpa gas bubbles, pelebaran
mediastinum dan udara/air dlm rongga pleural, retroperitoneum /lesser sac.
Adanya perforasi esofagus dapat dipastikan dengan esophagogram, untuk
menentukan lokasi dan luasnya ekstravasasi materi kontras. Walaupun barium
superior utk menunjukkan perforasi, tetapi spillage barium sulfat ke
mediastinum akan memicu reaksi inflamasi dan fibrosis, sehingga pemeriksaan
Pneumomediastinum dg Angel wing sign ini tidak lagi digunakan sebagai studi diagnostik primer.
Tatalaksana sangat ditentukan oleh kausa, lokasi dan besarnya perforasi serta interval kejadian dan tatalaksana. Upaya
pencegahan kontaminasi akibat perforasi, eliminasi infeksi dan restorasi integritas gastrointestinal dan support nutrisi adalah
tujuan tatalaksana. Tatalaksana bedah meliputi penutupan defek primer atau reinforced, reseksi esofagus, drainage sendiri, T-
tube drainage dan ekslusi dan diversi.
Barret, Olson dan Clagett pertama kali melakukan repair primer perforasi esofagus pada tahun 1940an. Repair
primer adalah pilihan bedah pada kasus esofagus yang sehat dan penutupan yg berhasil memerlukan debridement jaringan
nekrotik, esofagomiotomi vertikal untuk meliat kerusakan mukosa, penutupan mukosa yang aman dan irigasi –drainage
daerah kontaminan. Ekspos yang tidak lengkap dan jahitan yg tidak sempurna terutama pada sudut perforasi akan memicu
leakage dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Untuk mencegah kebocoran, dapat digunakan flap. Grillo dan Wilkins
pertama kali melaporkan penutupan primer esofagus dengan menggunakan pleural flap yang menebal.
Bila penyebab perforasi adalah striktur, achalasia, refluks gastrointestinal berat maka diperlukan evaluasi
tambahan. Selain koreksi penutupan perforasi,:
- Pada kasus striktur, adanya striktur juga harus dpt dilebarkan agar tidak tjd obstruksi yang berpotensi memicu mortalitas.
- Pada kasus achalasia, hrs dilakukan pneumatic dilation dmn ruptur direpair stlh esofagomiotomi di samping perforasi.
Ekspos esofagus via torakotomi melalui ICS 7 dan esofagomiotomi dgn scapel – diseksi otot dari submukosa esofagus
- Pada kasus refluks gastroesofageal berat; prosedural antireflux dilakukan. Belsey Mark IV repair untuk perforasi thoracic
dan Nissen fundoplication untuk repair esofagus.
Modified Belsey antireflux repair. Miotomi diperluas 2 cm ke arah lambung. Dua jahitan matras lateral terhadap miotomi dipasang 2 cm diatas
dan dibawah gastroesofageal junction --- Jahitan matras pada lapisan kedua
- Pada kasus malignancy memerlukan reseksi dan mungkin pemasangan endoprotesis intraluminal pada lokasi perforasi
Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR. Evolving options in the management of Esophageal Perforation.
The Annals of Thoracic Surg 2004;77:1475-83
Gambar dari : Shilelds TW. General Thoracic Surgery. Lippincott William Wilkins 2009
(multi trauma, Juni 2011, dr HK) Contusio pulmonum adalah perdarahan parenkim paru
sehingga memicu tjdnya atelektasis pd parenkim paru akibat penekanan oleh perdarahan
dmn pleura visceralis msh utuh shg drh tdk berada di interpleura.
(multi trauma, Juni 2011, dr HK) Klinis sama dengan hematotoraks, dimana didapatkan
gerak dada yang tertinggal akibat alveoli yang kurang mengembang, suara napas yg
menurun. Gangguan pada contusio pulmonum adalah gangn difusi akibat tjd kerusakan
vascular. Penatalaksanaan konservatif ditunggu hingga perdarahan dpt diabsorbsi, jika
gangguan difusi bertambah berat maka pertimbangkan indikasi ventilator mekanik dgn
PEEP tinggi utk mendorong cairan dlm alveoli ke sirkulasi.
Patofisiologi
Patofisiologi local trauma paru pertama kali dipelajari pd
studi hewan thn 1970.
Oppenheimer mdeskripsikan contusio paru = laserasi paru yg
memicu pe↓ compliance pe↓ ventilasi / unit volume dan
pe↑ shunt fraction hipoksemia.
Fulton dlm penelitiannya mdeskripsikan pe↓ progresif dan
bermakna PO2 pada paru contusio dlm kurun 24 jam, disertai
pe↑ PVR dan pe↓ PBF. Wagner jg melaporkan pe↑ PVR
sebanding dgn volume contusio dan menganggap sbg
mekanisme kompensasi utk meminimalkan shunt fraction.
Hellinger menunjukkan pd paru bebas trauma ipsi dan
kontralateral mengalami penebalan septa, peningkatan
vakuolasi dan edema dalam 8 jam setelah jejas.
Tipe Kausa
Tipe I akibat kompresi langsung dinding toraks pada parenkim paru (kausa terbanyak)
Tipe II akibat pergesekan (shearing) jaringan tissue dgn corpus vertebrae
Tipe III lesi terlokalisir akibat fraktur costae, yg secara langsung melukai paru dibawahnya
Tipe IV akibat adhesi pleuropulmonal dari trauma paru sebelumnya yg merobek parenkim
Wagner RB, Crawford WO, Schimpf PP. Classification of Parenchymal Injuries of the lung. Radiology 1988;167:77-82
PF RATIO
PF ratio digunakan untuk estimasi indirek shunt fraction. Ada dua hal yg memicu keterbatasan PF ratio ialah akibat
- variabilitas dari FiO2 saat suplementasi oksigen diberikan baik melalui nasal prong maupun masker.
- Keterbatasan akibat A-a PO2 gradien (alveolar-arterial PO2 gradien)
HIPOXEMIA
Kausa hipoksemia terbagi dalam 3 grup berdasarkan proses fisiologis yang terjadi yaitu :
1. Hipoventilasi --- AaPO2 normal PVO2 normal misal kelemahan otot pernapasan, obesitas (Pickwickian syndrome)
2. V/Q mismatch --- AaPO2 meningkat PVO2 normal misal ok pneumonia, inflammatory lung injury, obstructive lung
disease, emboli paru, edema pulmonal hidrostatis
3. DO2/VO2 imbalance --- AaPO2 meningkat PVO2 menurun
(dr HSB, morning report 4/11/2013) Hematotoraks mendadak tanpa riwayat trauma, apa yang dipikirkan?
- Tanda tanda infeksi? Demam, batuk, keringat dingin?
- Kemungkinan keganasan?
- Riwayat aktivitas?
- Malformasi arteriovenous?
(dr HSB, morning report 4/11/2013) Berapa persentase tjdnya hematotoraks yg diawali oleh sebuah contusion pulmonum?
Kapan waktunya dipasang drain?
(dr APM, multitrauma 28/2/12) Pada prinsipnya, setting operasi pd hematotoraks harus mulai dipikirkan bila onset kejadian
dini, jadi misalnya kejadian pd pasien 50 kg kecelakaan 1 jam, dipasang thorax drain keluar 300cc artinya ada perdarahan
masif (> 5cc/kgBB). Jangan memakai patokan atau menunggu sampai 800cc karena itu adlh patokan perdarahan akumulasi
disamping itu merupakan standar dari orang barat yg bertubuh lbh besar.
Sebaiknya setelah pasang drain misal keluar 500 cc langsung di klem dan lakukan foto toraks, bila gambaran foto toraks msh
ttp menunjukkan kesuraman yg sama dan tdk berkurang maka siapkan setting torakotomi krn ada ongoing loss.
(dr HSB, weekly 9/12/08) Trauma tusuk toraks? Kapan dirujuk dan kapan
ditorakotomi?
(dr HK, visite besar 14/5/13) Hanya 10-15% kasus hematotoraks akibat
trauma tusuk yg berlanjut utk torakotomi, krn stlh drain dipasang, paru
mengembang & menekan pmbuluh darah pd parenkim shg prdarahan
berhenti
(Norton’s Essential Practice of Surg 2003, h. 520) Hematotoraks massif
didefinisikan sbg bila produksi chest tube pasca insersi chest tube
diperkirakan > 1500 ml atau > 200 cc perjam selama 2-4 jam. Biasanya akibat
kerusakan pembuluh darah paru atau akibat trauma tusuk.
(Prof PR), batas diafragma ialah pada costae 6. Bila terdapat fraktur costae 8-12
apalagi dengan unstable hemodinamik pertimbangkan internal bleeding
(trauma intrabdominal); dugaan perlukaan hepar/lien/ginjal
(dr HK, visite besar 6/2/12) Bagaimana cara kmu melakukan pemeriksaan pada
fraktur costae dg cepat?
Penekanan pada stenum dengan tangan, jika ada patah tulang terutama lateral
maka akan terasa nyeri
(Prof PR, 2008) Bagaimana fase penyembuhan pada tulang pipih? Hematoma, inflamasi, kalus, remodelling
Sejumlah laporan ttg fiksasi internal flail chest muncul di tahun 1950an. Teknik bedah meliputi fiksasi dg jahitan
wire pada ujung fraktur dan rush rod fixation pd segmen yg flail. Di akhir 1950an, terapi “internal splinting” flail chest dgn
positive pressure ventilation mjd popular dan berhasil memperbaiki outcom pasien pada kasus yg relatif non operatif dini.
Walaupun demikian kasus ini bila tjd prolonged infection dapat memicu terjadinya secondary chest infection dgn angka
mortalitas 10-36%.
(Dr HK) Clipping costae tidak lagi dipertimbangkan pada fraktur costa yang telah terjadi
lebih dari 7-10 hari karena telah terjadi pertumbuhan callus sejak hari ke 5.
Hati-hati risiko terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks akibat tusukan fragmen fraktur costae
Pada fraktur costae, reduksi nyeri adalah faktor yang sangat penting karena nyeri akan menghambat pengembangan paru dan
refleks batuk yang berisiko meningkatkan terjadinya pneumonia. Bila pemberian analgesik tidak adekuat dapat dilakukan
anestesi blok interkostal pada segmen costae yang patah.
Hati-hati, nyeri pada fraktur costae juga dapat memperberat hipoventilasi ! Jadi analgesia sgt penting!
(dr HSB,21/3/2012) Bagaimana cara membedakan nyeri akibat fraktur costae dan bukan?
Nyeri akibat fraktur costae terjadi saat pasien bernapas, jadi minta pasien untuk menarik napas dalam
yaitu :
PARADOXICAL MOVEMENT
Paradoxical movement segmen yang mengambang
akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara
inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan
banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral
selama fase ekspirasi;
PENDELLUFT MOVEMENT
Saat inspirasi, udara yang kaya oksigen harusnya masuk
ke sisi paru sakit akan TERHISAP ke dlm paru sehat dan
Saat ekspirasi, udara deoksigenated TERHISAP masuk
dlm paru yg sakit daripada dikeluarkan oleh tubuh
kapasitas vital paru makin menurun HIPOKSIA.
MEDIASTINAL FLUTTER
PARADOXICAL MOVEMENT dan PENDELLUFT MOVEMENT
Gerakan mediastinum yg hebat mengikuti gerakan
napas, ke kiri dan ke kanan. Dapat memicu unstable
hemodinamik
Tindakan
1. Non Operative Management
a. Konservatif dan Analgesia yang adekuat
b. Eksternal stabilisasi
c. Standar terapi Internal pneumatic stabilization with mechanical ventilation
d. Pulmonary toilet
2. Operative Management
a. Open reduction dan fixation
b. Pertimbangkan indikasi chest tube dan risiko barotrauma
Gambaran klinis --- dyspneu, hemoptisis dan emfisema subkutan. Emfisema subkutan mrpkn temuan fisik yg plg umum.
Seringkali trauma trakeobronchial disertai cedera lain seperti contusio pulmonum, fraktur clavicula, fraktur costae dan cedera
tempat lain spt abdomen. Cedera plg srg menyertai trauma trakeobronkial ialah ruptur esofagus (BOOERHAVE SYNDROME)
Mengapa bronkus kanan lebih rentan/ sering terkena trauma daripada yang bronkus kiri?
- Bronkus kanan bentuknya lebih pendek dg diameter lebih besar. Bronkus besar lebih rentan karena gaya terhadap
dinding bronkus pada saat peningkatan tekanan intraluminal akan lebih besar
- Bronkus kiri memiliki proteksi alami yg lebih baik dari struktur mediastinum di sekitarnya.
Jenis dari cedera yg terjadi bisa berbentuk robekan parsial (jarang) sampai transeksi yang lengkap (lbh srg)
Bentuk robekan trauma bronkus menurut Deslauries adalah :
1. Ruptur transversa
a. Ruptur inkomplit
b. Ruptur komplit
2. Ruptur linear stelata
Pemeriksaan bronkoskopi dpt membantu memastikan adanya rupture dg adanya gelembung2 udara di daerah rupture, dpt
dikerjakan pd kondisi gawat, bila perlu diatas meja operasi
Tracheobronchial rupture in blunt chest trauma… bronkoskopi lebih informatif daripada CT scan
Penatalaksanaan
Laki-laki 32 thn dgn ruptur total main bronchus D + Tension Pneumothorax D +Ruptur parsial main bronchus S + Kontusio pulmonum S +
Fr.Clavicula S + Fr.Scapula D + Fr.costae 4 posterior D + Fr.costae 1, 4,8 posterior S
Dari MSCT Scan didapatkan ;
1. Tension pneumothorax D ec ruptur proximal main bronchus kanan 4 mm (posisi 1 cm post carina), dan bronchus superior kanan 1
cm
2. Hematothorax kanan
3. Paru kiri terdesak dgn dysteletaksis compressive segmen posterior basal lobus inferior kiri, interstisial emfisematous pada parenkim
paru segmen anterior-inferior lingula lobus superior paru kiri dan tanda kontusio hemoragis pada segmen apicoposterior lobus
superior kiri
4. Subsequent pneumomediastinum, pneumoperitoneum, dan emfisema subkutis thorakoabdominal wall dan regio colli
5. WSD tip tampak sedikit masuk parenkim paru kanan
6. Great vessel tidak menunjukkan tanda dissection
7. Tip ETT 6.3 cm supracarina
Thoracotomy posterolateral D
Didapatkan Dilakukan
bronkus utama kanan ruptur total repair bronkus utama kiri dgn vicryl 3.0 interrupted
bronkus utama kiri ruptur parsial anastomosis end to end main bronchus D dgn vicryl 3.0 interrupted
(longitudinal) sepanjang 5 cm repair laserasi lobus superior D dengan nylon 5.0
laserasi lobus superior paru kanan
Volume tidal normal memicu gerakan diafragma 3-5 cm ke setiap arah, inferior saat inhalasi dan superior saat ekshalasi.
Saat ekshalasi, hemidiafragma kanan naik di ICS IV & hemidiafragma kiri naik di ICS V anterior serta disisi posterior pd ICS VIII
Kalo dulu cukup laparatomi dgn catatan foto toraks baik baik,
atau yakin tidak ada apa2 dlm rongga toraks
Jika kronis (fase laten) pendekatan yang terbaik adalah
torakotomi jika ada organ yang herniasi.
Manifestasi
o Dispneu, ortopneu
o Nyeri dada;
o Kehr sign nyeri diafragma yang menjalar ke bahu
Killeen KL, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma. Am J Roentgenol. 1999;173 (6): 1611-6
DIagnostik spesifik rupture diafragma hanya 50% kasus dapat terdiagnosis dari foto toraks awal. Dicurigai dari adanya tanda:
- Collar sign (atau hour glass sign) herniasi intratorasik dari hollow viscus ( lambung, colon, small bowel) dengan
atau tanpa konstriksi fokal dari viskus pada tempat rupture
- Visualisasi nasogastric tube diatas hemidiafragma pada sisi kiri
Dari CT scan terlihat diskontinuitas diafragma dengan atau tanpa herniasi organ abdomen. Lambung dan colon merupakan
organ visceral yg plg sering mengalami herniasi disisi kiri dan hepar pada sisi kanan. Tanda lainnya meliputi :
Ruptur diafragma kanan akan lebih sulit didiagnosis dgn foto toraks akibat adanya hepar yg menutupi daerah sobekan shg
organ abdominal tdk dpt masuk ke thorax
Hernia Bochdalek, tampak adanya protrusi organ abdomen dari sisi posterior diafragma masuk ke dalam toraks
Hernia Morgagni, akibat defek pada sisi anterior yang jarang dijumpai
Kasus :
Laki laki 28 thn. Sepuluh bulan lalu KLL di daerah
hipogastrium. Sehari hari tidak sesak, 2 minggu ini
merasa ada “ngganjel” di ulu hati.
Gambaran CT scan toraks sebagai berikut disamping.
- Apa diagnosis ?
- Apa tindakan dan manajemen sbg chief?
(dr HK, weekly report) Bagaimana membedakan hernia diafragma dan eventrasio diafragma?
o Foto toraks Eventrasio diafragma tampak sbg peninggian diafragma dgn lengkungan yg utuh (unbroken line) dari
mediastinum menuju arkus costae (tapi masih srg dikacaukan dgn high fundus atau bila ada volvulus)
o Dengan fluoroskopi (syarat; tnp ventilator mekanik) Dilakukan fluoroskopi; jika saat inspirasi dlm diafragma me↓
maka itu adlh eventrasio diafragma (Paradoxical Movements) & bila tdk bergerak, itu adlh hernia diafragmatika.
o (dr Wuryantoro 29/9/11) kalo ada elevasi hemidiafragma kanan, bagaimana tahu kalo itu ruptur atau tidak , kl dgn
fluoroskopi kan sulit sebab kanan adlh hepar ?pastikan ruptur diafragma dgn torakoskopi
(dr HK, weekly report 2011) Kapan dilakukan repair diafragma melalui dari torakotomi atau laparatomi?
- Tergantung jenis luka, biasa lebih baik melalui torakotomi
- Tetapi disini berlaku kebijakan, tergantung dari letak lukanya, jika ada akut abdomen maka langsung dilakukan
laparatomi tujuannya dua yaitu eksplor dan repair
- Jika kasusnya berlangsung kronis, maka sebaiknya buka atas karena biasanya telah terjadi perlengketan
- (Prof PR) secara kualitas dan teknik, repair diafragma melalui torakotomi memberikan keluaran yang lebih baik
dibanding melalui laparatomi
Cuci cavum toraks harus lewat torakotomi apalagi jika terdapat spillage asam lambung , jika dicuci lewat cavum abdomen
kurang steril dan berisiko memicu terjadinya schwarte dan fistel
(dr HK, weekly report 2011) Bagaimana cara menjahit diafragma post ruptur (dr HK)
- Jahitan satu persatu atau continous
- Menggunakan benang non absorbable – monofilament (polypropylene) nomor 0 atau 1
- Simpul jahitan menghadap ke bawah ke abdomen utk mencegah terjadinya friksi saat pasien bernapas
Repair diafragma dengan jahitan matras horizontal. Jahitan dg interrupted suture atau matras horizontal pada laserasi
kompleks > 5 cm membutuhkan running suture untuk memperkuat jahitan.
(Prof PR, 21/9/11) Pada kasus ruptur diafragma prinsipnya diafragma adalah bagian dari toraks dan approach harus
thoracoabdominal bukan hanya laparatomi.
Tujuannya adalah repair anatomis bukan kosmetik! Jadi dilakukan approach transthoracal lebih dulu jika sulit dilanjutkan
dengan laparatomi. Risiko jika pendekatan repair diafragma hanya lewat laparatomi ialah eventrasio/ hernia diafragma (2-3
tahun kmd) karena tidak dilakukan fundoplication.
(Prof PR, 21/9/11) Dalam melakukan tindakan, harus tahu prinsipnya, teknik terserah preferensi tiap orang tapi prinsip
penting, misalnya dalam menjahit usus baik dengan stapler atau jahit biasa tidak boleh melupakan prinsip dimana lapisan
mukosa harus ketemu mukosa, serosa ketemu dengan serosa dsb.
(dr Wuryantoro, 29/9/11) Apa bahaya dari ruptur diafragma?
Terjadinya herniasi yg berakibat strangulasi organ intraabdomen yg terhisap o.k. tekanan negatif dalam rongga intratoraks
(dr Wuryantoro, 29/9/11) Bagaimana approach ruptur hemidiafragma kanan dgn ruptur hepar yg menyebabkan hematotoraks
pada hemitoraks kanan? Approachnya torakotomi, sehingga lebih mudah untuk menjahit, tapi evaluasi dulu kondisi dibawah
diafragma dengan melebarkan viscus, ada maka perlu approach laparatomi
(dr HSB, 4/5/13, Reading Sabtu) Bagaimana tutup defek rupture diafragma selain menggunakan prolene mess?
- Menggunakan flap dari m. latisimmus dorsi
- Fascia juga dapat dipakai seperti fascia lata, walau berisiko terjadi hernia sikatrikalis
- Memakai pericardium
(dr HSB,4/5/13, Reading Sabtu) Bagaimana evaluasi dengan tes kebocoran?
Tes kebocoran hanya bisa dilakukan jika pembukaan dilakukan secara transabdominal
(27/08/2014) Kasus Tn S 36 thn jatuh dari ketinggian 6 m, 1 hari SMRS. Masuk dengan diagnosis Atelektasis lobus medius dan inferior paru
kanan, efusi pleura minimal kanan + Fraktur dislokasi VTh XII-L1 Fr. A + Trauma Tumpul Abdomen + COR + SDH
Pada katup aorta, pd EARLY DIASTOLE saat gradien tekanan yg besar terbentuk dan menekan katup aorta yg kompeten.
Pada katup mitral dan apparatusnya sangat rentan selama LATE DIASTOLE dan EARLY SYSTOL saat tekanan yg dihantarkan
secara mendadak memnuhi ventrikel dan meregangkan aparatus mitral.
Lesi katup aorta yg plg srg dijumpai ialah robekan atau avulsi dari annulus salah satu cuspis katup aorta khususnya pd NCC. Lesi
katup mitral yg plg srg dijumpai ialah ruptur musculus papilaris, diikuti robekan chordae tendinae dan robekan leaftlet.
Pada penderita dtg dg dugaan luka tembus jantung maka operasi harus segera dilaksanakan. Pemeriksaan foto toraks, EKG,
laboratorium bukan syarat mutlak dan dapat menghambat tindakan.
Pada luka tembus jantung lebih baik torakotomi negative daripada terlambat
Tindakan torakotomi dilakukan pd sela iga ke IV - V kiri / kanan atau keduanya tgtg luka masuk dan lokasi tusukan jantung.
Insisi anterolateral atau anterior dan pericardium dibuka pd garis sejajar 1 cm di anterior jlnnya nervus phrenicus
Temporary techniques to control bleeding. (A) Finger occlusion; (B) partial occluding clamp; (C) Foley balloon catheter;(D) skin staples.
( Copyright © Baylor College of Medicine, 2005)
DEFINISI :
Menurut AECC 1994. ARDS didefinisikan sebagai sindrom inflamasi akut dan peningkatan permeabilitas membran alveolar
kapiler yang terkait dengan satu atau lebih faktor risiko. ARDS merupakan kaeadaan yang lebih bera t dibandingkan ALI.
Kriteria ALI dan ARDS menurut AECC 1994 tampak pd tabel dibawah ini
Setelah 18 tahun digunakan, kriteria AECC ini banyak dipertanyakan diantaranya ialah batasan akut, penggunakan ventilator,
PAWP dan cut off ratio P/F. Tahun 2012, definisi inipun akhirnya diperbaharui.
Dalam kriteria Berlin 2012, ada beberapa perubahan dari kriteria AECC yaitu :
1. ARDS dikelompokkan dlm 3 kategori berdasarkan derajat hipoksemia dari P/F ratio ringan (200<PF<300), sedang
(PF<200) dan berat (PF<100); dgn demikian ALI termasuk dlm ARDS ringan
2. Onset akut dibatasi maksimum 7 hari dari pemajanan faktor risiko atau perburukan respirasi
3. Batasan nilai PEEP juga ditentukan pada 5 cmH2O, karena PEEP juga mempengaruhi oksigenasi – dengan demikian
dapat diekslusi hipoksemia akibat atelektasis
4. Tidak lagi diperlukan pemeriksaan PAWP utk ekslusi edema paru kardiogenik. Penilaian klinis cukup utk
menentukan ada tidaknya faktor risiko ARDS dan jika tidak ada yg jelas, echo dapat dilakukan utk evaluasi fungsi
jantung.
Kausa ARDS :
Stadium awal ALI edema pulmonal oleh karena proses inflamasi pada mikrosirkulasi pulmonal meningkatkan
permeabilitas sawar alveoli kapiler
Secara histologis ARDS dibagi menjadi 3 fase:
1. Eksudatif (0-7 hari) edema interstitial, perdarahan intraalveoli dan plasma protein bercampur debris seluler.
Mikroskopis tjd keruakan endotel dan dasar membran
2. Proliferatif (7-21 hari) sel tipe II berproliferasi menutup permukaan dasar membrane spjng dinding alveoli.
Fibroblas merubah eksudat alveoli mjd jrgn fibrosis pdt & sel epitel menutupi jaringan granulasi
3. Fibrotik (>21 hari) terjadi perubahan jaringan ikat kolagen pada dinding dan septum alveoli vakular paru
berubah, dimana tunika intima menebal dan terjadi hipertrofi arteri pulmonalis
Mana yg lebih mendapat efikasi dari manuver lung recruitment? Pulmonal atau extrapulmonal ARDS?
Tergantung pada elastisitas paru dan bukan pada etiologi ARDS nya..
Patofisiologi dan respon thdp alveolar recruitment strategies pada ARDS pulmonal dan ekstrapulmonal
(dr BPS, 2011) Apa beda ARDS yang disebabkan oleh trauma dan disebabkan oleh inflamasi??
- ARDS akibat trauma akut biasanya compliancenya lebih baik tetapi biasanya saturasinya lebih jelek sehingga susah
beresponsif terhadap PEEEP tinggi
- Recruiment maneuver lebih baik pada infeksi (recruitment membuka alveoli paru)
- Pemberian PEEP tinggi, pd trauma kurang responsive sehingga saturasi rendah dan pd infeksi lebih responsive.
Bat Wing Appearance pada Edema Paru --- Bilateral Perihilar Shadowing
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=121234&ti=406237&searchkey=
Tatalaksana :
Penatalaksanaan ARDS menurut American European Consensus Conference on ARDS part 2, 1996 :
1. Strategi ventilator
a. Tujuan menjamin transportasi O2 ke organ vital, mempertahankan homeostasis, Melepaskan beban
pernapasan dan mencegah keruakan paru.
b. Minimalisir keracunan O2 dg menurunkan FiO2 melalui peningkatan tekanan rata2 jalan napas,
memperbaiki fungsi kardiovaskular, diuresis yang cukup
c. Lung recruitment ; alveoli yang menutup dapat dibuka melalui dua jalan yaitu
i. MENINGKATKAN PEEP
ii. MEMPERPANJANG FRAKSI WAKTU INSPIRASI
d. Minimalisir tekanan jalan napas yang tinggi misalnya
i. Toleransi adanya hiperkapnia
ii. Pressure Controlled Ventilation,
iii. Volume cycled ventilation
Tatalaksana spesifik pada ARDS ialah dengan mengobati kausa ARDS misalnya pemberian antibiotik pada infeksi yg memicu
pneumonia difus. Terapi spesifik pada fase awal ARDS ini sangat terbatas kecuali pada kasus infeksi yang dapat diobati.
Penyebab terbanyak ARDS ialah pneumonia dan syok septik sehingga identifikasi kasusa sangat penting. Pemberian
kortikosteroid juga tdk menguntungkan, demikian juga pemberian inhalasi nitric oxide juga masih kontroversial dan hanya
diberikan sebagai rescue therapy oleh intensivis yang berpengalaman.
Semua pasien ARDS harus dilakukan intubasi dg ventilasi mekanik utk dapat mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat. Berdasarkan data tekanan alveolar yg tinggi dan volume tidal besar dapat memicu lung injury. Sebuah randomized
controlled clinical trial tahun 2000 menunjukkan bahwa angka mortalitas akan berkurang signifikan pd kelompok dengan
volume tidal yg kecil yaitu 6 ml/kgBB(40%) dibandingkan dengan 12 ml/kgBB (31%). Sehingga ventilasi dengan volume tidal
kecil ialah standar pada pasien ARDS. Rekomendasi lainnya ialah plateau airway pressure harus < 30 cmH2O.
Tentang PEEP, masih diperdebatkan. Berdasarkan definisi Berlin, level minimum PEEP utk diagnosis ARDS ialah 5 cmH20.
Kombinasi standar FiO2 dan PEEP telah digunakan terutama pada pasien ARDS ringan. Pada ARDS sedang-berat disarankan
PEEP lebih dari 10 cmH2O walaupun fiO2 < 0,6 karena akan memperbaiki survival. Target ventilasi mekanik pada ARDS ialah
mencapai oksigenasi yg cukup dgn PaO2 diatas 55 mmHg. Dg limitasi plateau pressure maka kebanyakan pasien akan terjadi
kenaikan pCO2 dan ini dpt ditolerir jika pH dipertahankan diatas 7,15-7,2. Kondisi ini disebut sebagai permissive hypercapnia.
Tabel kombinasi FiO2 dan PEEP
Lung recruitment
- low tidal volume (6 cc/kgbb)
- high peep,
- permissive hiperkapnea,
- pressure limitation
Apa bahayanya high dan low tidal volume?
- High tidal volume memicu overstrecth
alveoli volutrauma (secondary lung injury)
- Low tidal volume memicu hiperkapnia dan
atelektasis akibat peningkatan dead space
Low tidal volume ventilation reduced mortality
in ARDS pada penelitian NIH
Fibrosing Alveolitis (NEJM) fibrotic lung injury
pasca ALI atau ARDS yang terjadi 5-7 hari pasca
onset dimana alveolus terisi dgn sel mesenkimal,
pembuluh darah baru akumulasi kolagen dan
fibronectin dalam paru mortalitas meningkat
Pd thn 1990, Hicking dkk melaporkan pengalaman
klinis ARDS berat dgn low tidal volume dan pressure
limited ventilation dgn permissive hypercapnia yg
ditujukan utk menekan ventilator associated lung
injury dan ternyata angka mortalitasnya lbh rendah
Jahagirdar A, Prayag S. Low tidal volume ventilation in
acute respiratory distress syndrome.
Indian J Crit Care Med 2005 ;9:189
Nutrisi pada ARDS juga belum ditentukan dengan jelas. Energi juga disesuaikan bertahap tergantung tahapan penyakit. Pada
fase akut dapat diberikan 10-15 kcal/kgBB, setelah fase akut 15-20 kcal/kgBB dan masa pemulihan 20-30 kcal/kgBB. Untuk
menekan produksi CO2 maka asupan karbohidrat dibatasi.
Caro. Extracorporeal Lung Assist in Severe Respiratory Failure and ARDS. Current Situation and Clinical Applications.
Arch Bronconeumol. 2010; 46: 531-7
(dr HSB, visite besar) Apa sih bedanya ruptur organ padat ama ruptur organ berongga ?
(dr FEN, October 2011, Friday forum) Gini ya..
o Kalo ruptur organ padat
o Peritonism timbul
o Nyeri lebih kurang dibanding ruptur organ berongga
o Kalo ruptur organ berongga ,
o peritonitis terjadi lebih cepat , kecuali mengenai usus halus delayed
o adanya cairan nyeri terasa lebih hebat
Whiplash Injury?
(dr HSB, 3/6/13) Akselerasi dan deselerasi --- hati hati vertebra juga
Organ berongga plg sering terkena gaster
Lien ginjal paru rentan terhadap coup contracoup, akselerasi dan deselerasi
Widening Mediastinum?
(dr HK, visite besar 9/7/13) apa yang anda pikirkan jika ada pelebaran mediastinum?
Hati-hati dalam mendiagnosis widening mediastinum karena bukan hal yang mudah. Bisa saja ada orang gemuk yang diambil
rontgennya saat ekspirasi sehingga mediastinumnya tampak melebar.
Apa tanda-tanda ruptur aorta?
o Nyeri dada yang sangat hebat
o TEKANAN DARAH SISTOL TIDAK PERNAH LEBIH DARI 100 mmHg
Preemptive analgesia pemberian analgesik sebelum tindakan bedah dapat menekan sensitisasi yg dipicu oleh
impuls nociceptive terhadap sistem saraf belum terbukti dapat menekan insiden sindrom ini
Beberapa factor pemicunya ialah intercostal neuroma, fraktur costae, infeksi local, costochondritis/
costochondral dislocation, local tumor recurrence dan sebab psikologis.
Gambar 1. Pleural fluid turnover pd tgkt pleura parietal scr fisiologis : Perbedaan tekanan memicu cairan masuk dari kapiler pleura parietal
kedalam kavitas dan kmd didrainase melalui stomata limfatik yg menghubungkan ruang pleura dg jaringan limfatik submesothelial dlm pleura.
Gambar kiri menunjukkan fluid filtrasi tbyk pd regio yg bebas dan didranase pd lokasi absorbsi spt di bag bwh dan di regio mediastinal. Gambar
tengah menunjukkan tekanan absorpsi limfatik pd tekanan subatmosfer dari cairan pleura (-10cmH2O) pd mid heart level, makin ke bawah
makin negatif dimana mendekati 0 cmH2). Tekanan ini berguna untuk menjaga paru dlm close apposition pd chest wall. (Miserochi 1999)
(Pearson h.1160) Kadar glukosa cairan pleura sgt penting --- Kadar glukosa KURANG DARI 60 hy dijumpai pd 4 kondisi yaitu :
- Keganasan
- Tuberculous pleuritis
- Parapneumonic effusion
- Rheumatoid pleural effusion
Kadar amilase meningkat pada 3 kondisi yaitu : perforasi esofagus, pankreatitis dan efusi maligna.
(Pearson 2nd h.1160) Kapan pemeriksaan bila mencurigakan keganasan atau efusi pleura magligna?
- Carcinoembryonic antigen (plg byk dipakai sbg pleural fluid marker); kadar diatas 5 ng/ml spesifik tp tdk sensitif
- Bloody exudative effusion dgn kadar gula rendah sangat mencurigakan kemungkinan keganasan.
- Peningkatan kadar amilase
- Pemeriksaan lain spt creatinine kinase isoenzyme BB, adenosine deaminase dan galactosyltransferase
PLEURODESIS
Pleurodesis berasal dari kata yunani yaitu pleura (selaput yg meliputi dinding luar paru dan dinding dlm dinding toraks) dan
desis (melekatkan).
Pleurodesis dgn stimulus kimia pertamakali dilakukan pada tahun 1901 oleh Spengler dgn injeksi silver nitrat ke dalam kavitas
pleura untuk kontrol pneumotoraks rekuren. Talkum sebagai agen pleurodesis pertama kali diperkenalkan Bethune pada
tahun 1935 dan sejak saat itu mulai sering digunakan berbagai agen untuk sklerosis.
Indikasi pleurodesis :
- Efusi pleura ganas yang terus berulang
- Pneumotoraks berulang
(dr HSB weekly report 2011) Bahan apa yg digunakan untuk pleurodesis? Apa
saja campurannya? bgmn cara pemberian pleurodesis? Kpn dapat dilakukan?
Bleomisin 3 vial dicampurkan lidokain 10 ampul dalam PZ 100cc
Tujuannya untuk merangsang reaksi inflamasi fibrosis oblierasi
rongga pleura akumulasi cairan pleura (-)
(dr Jan Arif SpP, RSAL 20/8/13) Di RSAL, untuk pleurodesis biasanya digunakan betadine. Caranya betadine 50 cc dgn NaCl 200
cc (perbandingan 1;4) dimasukkan via chest tube dan kemudian di klem selama 2-3 jam. Setelah itu dibuka
(Prof PR, course) Pada prinsipnya, pleurodesis mrpkn terapi “lytic” plg baik dg menggunakan urokinase atau hialuronidase
tp agen ini mahal harganya (mencapai 4 juta). Pada kasus keganasan biasanya digunakan bleomisin. Agen pleurodesis lain yg
digunakan ialah talkum
(dr HSB, weekly report Des 2008) Apa keuntungan dan kerugian pemakaian talk untuk pleurodesis?
Keuntungan nyeri minimal, murah dan mudah didapat, hasil lebih memuaskan, shield
Kerugian talk dapat memicu terjadinya ARDS
Pemberian bleomisin dikombinasi dengan lidokain, bleomisin memiliki efek toksik tapi tidak memicu ARDS
(dr HSB) Bleomisin menyebabkan rasa nyeri oleh sebab itu dibagian paru lebih suka memilih betadin
Fungsi primer duktus torasikus adalah membawa 60-70% ingested fat pada kadar 0,4 – 6 g/dl dari intestine masuk ke sistem
sirkulasi. Chyle ini mengandung banyak kolesterol, trigliserida, chylomicrons dan vitamin larut lemak.
Limfe ialah salah satu komponen dari chyle dan terdiri dari immunoglobulin, enzim, produk digestif dan antara 400-6800
WBC/ml (sebagian besar adalah LIMFOSIT). Transportasi chyle mencapai puncaknya setelah High fat meal dan mencapai titik
terendah saat puasa atau kelaparan dimana alirannya menurun.
(dr HK) Perjalanan chyle :
o protein dan TG dari usus (VAN), sumbernya dari mana, usus sebelah mana? (HK)
o naik ke atas lewat ductus thoracicus di kiri vertebra, kemudian bermuara di vena subclavia sinistra --> makanya hati2 kalau
PASANG DOUBLE LUMEN KIRI
CHYLOMA, sebuah istilah klasik --- pengumpulan chyle dibawah pleura terjadi akibat kebocoran duktus torasikus. Jarang
terdeteksi, bermanifest sebagai pembengkakan pada fossa supraclavicular disertai nyeri dada berat, dyspneu dan takikardia
Chyloma juga dapat bermanifestasi di tempat lain dari pleura tanpa pembengkakan supraclavicula – misalnya akumulasi chyle
dlm rongga pleura. Kebocoran chyle juga dapat memicu chylomediastinum atau chylopericardium walaupun jarang.
McGrath E, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax : Aetiology, diagnosis and Therapeutic Option. Respiratory Med 2010;104
Modes of origin of thoracic duct. a. Cisterna chyli. b, c. Efferent trunks from lateral aortic glands. d. An efferent vessel which pierces the left crus
of the diaphragm. e. f. Lateral aortic glands. h. Retroaortic glands. i. Intestinal trunk. j. Descending branch from intercostal lymphatics.
Sebelum mendefinisikan chylothorax, ada baiknya mengetahui normal komposisi cairan pleura ialah :
Kadar TRIGLISERIDA diatas 110 mg/dl sgt mencurigakan sdgkan kadar dibawah
50 mg/dl adl kriteria ekslusif
Chylothorax dapat terjadi unilateral (83%) maupun bilateral (16%) tergantung pada lokasi kebocoran.
CHYLOTHORAX K I R I terjadi bila kebocoran duktus diatas vertebra torakalis 5 30% kasus
CHYLOTHORAX KANAN terjadi bila kebocoran duktus dibawah vertebra torakalis 5 50% kasus
Rapid Loss akibat chylothorax berhubungan dengan hypovolemia dan kesulitan respiratori malnutrisi akibat hilangnya
protein, lemak dan vitamin. Electrolyte loss hiponatremia dan hipokalsemia
Penyakit pembuluh darah limfe yang memicu terjadinya Chylothorax yaitu :
1. Gorham Disease atau Gorham vanishing bone disease atau phantom bone disease atau haemangiomatosis,
vaskulatura (darah atau limfe) dalam tulang yg tipis mengalami proliferasi, distensi tidak terkontrol yang memicu
resorpsi dan replacement tulang dengan angioma atau fibrosis. Sekitar 17% pasien akan mengalami kebocoran yg
mengancam jiwa dari pembuluh limfatik
(Emmet dkk) Terapi bedah pada chylothorax direkomendasikan pada beberapa hal :
1. Gagal terapi konservatif
2. Produksi drain lebih dari 1,5 liter/hari pada dewasa atau > 100 ml/kgBB per hari pada anak
3. Produksi drain lebih dari 1 liter selama 5 hari berturut turut
4. Produksi chylous yang lebih dari 2 minggu
5. Penurunan status nutrisi yang cepat walau telah diberikan tatalaksana konservatif.
McGrath E, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax : Aetiology, diagnosis and Therapeutic Option. Respiratory Med 2010;104
(Emmet dkk) Apa yang termasuk dalam terapi konservatif untuk chylothorax?
1. Drainase chylothorax dgn chest drain utk memastikan ekspansi paru yg sempurna
2. Replacement nutrisi yg hilang dlm chyle
3. Puasa total / pemberian low fat medium chain triglyceride (angka keberhasilan 50% kasus kongenital/traumatik)
4. Pemberian Somatostatin dan Octreotide
5. Radioterapi atau kemoterapi pada kasus malignancy
6. Pleurodesis
Octreotide long acting synthetic analog of endogenous somatostatin potent inhibitor growth hormone, glukagon dan
insulin. Efek pada gastrointestinal ialah reduksi splanchnic blood flow sehingga menurunkan aliran duktus torasikus dan
menekan kandungan TG dalam chyle.
Dosis octreotide subcutan ialah 10 mcg/kgBB/hri dibagi tiga dosis
Pratap dkk infus berkesinambungan octreotide dg dosis 1-4 mcg/kgBB/hari selama 5-9 hari
Keberhasilan tatalaksana bronchopleural fistula mrpkn tantangan bagi ahli bedah toraks.
Puskas dlm pengalamannya saat residensi sejak tahun 1978-1995 di Massachusetts
General Hospital Boston melaporkan 42 kasus BPF yg mdpt tatalaksana bedah; 35 pasien
dpt ditatalaksana dgn penjahitan bronchial stump, diperkuat dgn pedicle flap omentum
(25), otot (14) atau pleura (2) pada kasus yg tidak memungkinkan untuk direct closure.
Dari keseluruhan itu, ada 9 yg gagal yaitu 2 dg flap omentum, 5 dgn flap otot dan 2 dgn
pleural flap. Dari kesembilan yg gagal ini, empat menjalani prosedur kedua (tiga berhasil)
dan kelima lainnya hanya dilakukan drainase.
Secara keseluruhan angka keberhasilan penutupan fistula bronkopleural ialah 86% dgn
kesimpulan pemakaian omentum cukup efektif untuk memperkuat penutupan BPF.
John D. Puskas
Professor of Cardiothoracic Surgery
Emory University School of Medicine
Bagaimana kontrol fistula?
Insisi pada BPF proksimal meliputi ipsilateral thoracotomy, contralateral thoracotomy dan median sternotomy dgn
transpericardial approach.
- Ipsilateral thoracotomy utk repair fistula dan tatalaksana infected pleural cavity
- Contralateral thoractomy dan sternotomy keuntungan menghindari diseksi pd hilus yg inflamasi tetapi dapat
memicu pencemaran ruang steril lainnya, dan terbatas pada kasus dengan stump bronkial yg panjang dan biasanya
memerlukan prosedur kedua untuk mengatasi kavitas pleura yg terkontaminasi
Repair primer harus dilakukan jika mungkin dgn reseksi dan revisi. Jika tdk bisa direvisi maka, pedicle muscle flap dijahit dgn
jahitan interrupted pada tepi dari fistula secara “airtight”. Otot digunakan utk memperkuat repair pd pasien risiko tinggi. Otot
tambahan (intercostalis, pectoralis, lattisimus dan rektus) digunakan utk obliterasi kavitas dgn atau tanpa thoracoplasty. Bila
ada kavitas residual kecil dpt ditatalaksana dgn chest tube. Bila koreksi gagal, maka terapi definitif hrs dgn vascularized muscle.
Flap pleura dan azygos bukan well-vascularized dan srg gagal. Otot, perikardium bahkan diafragma dpt digunakan sbg utk
memperkuat repair.
Puskas JD, Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Wright CD, Moncure AC: Treatment strategies for bronchopleural fistula.
J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 109:989-996
(dr Wuryantoro, ujian akhir PPDS, 29/9/11) hidropneumotoraks atau fluidopneumotoraks (gambaran air
fluid level) non trauma empiema toraks, komplikasi dari tbc
Kenapa bisa ada gambaran udara? Darimana asalnya?
o Adanya fistula bronkopleural
o Gas yang dihasilkan dari metabolisme bakteri sendiri
(OQR, diskusi 11/2/12) Aplikasi streptokinase pada empiema toraks? Instilasi streptokinase pertama kali diperkenalkan
Tillet 1951 dgn tujuan memicu fibrinolisis (menghambat akumulasi fibrin yg memicu terjadinya fibrosis) sehingga dapat
memecah septa-septa pada kavitas empiema dan memacu degradasi masa nekrotik yang menyelimuti sisi dalam. Di
RSDS jarang dipakai karena harganya yg mahal, sedangkan pasien empiema sebagian besar dari golongan bawah.
(OQR, diskusi 11/2/12) Kapan diberikan streptokinase dan apakah bermanfaat? Stadium II --- atau awal organisasi
Streptokinase dan urokinase sama efektifnya
Streptokinase (250.000 unit) atau Urokinase (100.000 unit) dilarutkan dalam 30-60 normal saline kemudian diberikan
ke intrapleural melalui chest tube. Kelm chest tube selama 1-2 jam. Dapat diulang hingga 14 hari.
Athanassiadi K, Gerazounis M, Kalantzi N. Treatment of post-pneumonic empyema thoracis.
Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51(6):338-341
(Sugarbaker h. 777) Streptokinase 250.000 unit dalam 100 cc NaCl dimasukkan lewat chest tube dan diklem selama 4 jam.
Terapi fibrinolitik ini dihentikan bila volume drainase sdh berkurang atau tjd reekspansi paru.
Edmond Delorme
Decortication adalah istilah yg diperkenalkan Delorme utk mempertegas operasi mengangkat false 1847-1929
membrane yg menyelimuti paru. Hal ini didasarkan pd temuan otopsi bhw paru dibalik membran yg Professor of Surgery at
menebal akibat empiema adalah normal dan pengembangannya terganggu oleh membran tsb.
Operasi pertama dilakukan oleh Fowler pd 7 Okt 1893, dan kmd Delorme pd 24 Januari 1894 Val de Grace, France
Bagaimana pengaruh dekortikasi (delorme, 1896) pada fungsi paru? Empiema stadium III dapat menurunkan
perfusi paru hingga 20-25% pada sisi yang sakit.Dekortikasi dapat memperbaiki kapasitas paru dari 62% 80%,
FEV dari 50% 69%
2. Open Thoracostomy :
Ada dua strategi yg menggunakan teknik open thoracostomy yaitu Eloesser flap dan Clagett Windows. Walaupun
demikian Eloesser bukanlah ahli bedah pertama yg mendeskripsikan open drainage ini. Adalah Samuel Robinson yg
pertama kali melaporkan open pleural drainage pada tahun 1916 pada pasien empiema non tuberkulosis. Hal yang
menarik disini ialah Robinson menutup dan melakukan obliterasi kavitas pleura dgn transposisi intratorasik dari
otot latisimus dorsi. (Surg Gynecol Obstet 1916;22:557-71)
a. Eloesser Flap
(Sugarbaker h. 17) Awalnya diperkenalkan thn 1935 oleh Leo Elloeser untuk Leo Elloeser
tatalaksana empiema tuberkulosis --- utk open drainase dgn insisi U shaped. 1881-1976
Flap yg dibentuk oleh insisi kemudian dilipat masuk ke dalam dada melalui Thoracic Surgeon and
Professor of Surgery
defek costae dan dijahitkan ke dalam dinding toraks--- mencegah premature Stanford Medical School
closure dari defek
Modified Eloesser flap by Panagiotis Symbas (thn 1971). Dilakukan inverted U-shaped flap pd kulit dan jaringan subkutan di
daerah kavitas empiema. Lebar dasar flap 2-4 inchi dengan tinggi 2-3 inchi atau sepanjang lebar 2-3 intercostal space. Dua
atau tiga costae direseksi tergantung luas kavitas empiema. Ujung kulit kemudian dimarsupialisasi menuju soft tissue. Post
operative care nya meliputi rawat luka dengan irigasi sekali sehari dgn solusio antibiotik kecuali ada PBF, dilanjutkan dgn
kassa kering. Evaluasi selama 3 bulan.
Thourani V. Twenty Years of Experience with The modified Eloesser Flap. Annals of Thoracic Surgery 2003;76:401-6
(OQR, Journal Reading 2011) Kapan elloeser flap --- pd orang yang tidak mungkin atau gagal dilakukan
decortikasi atau terapi drainase definitif sbg first line therapy untuk kontrol septic proses
b. Clagett Procedure open pleural drainage, serial operative debridement and chest closure with filling
antibiotic solution, syarat : tdk ada BPF
(Pearson h.1066) Efektivitas Claget procedure (space sterilization) ini mencapai 50-70% bila tanpa BPF.
(Sugarbaker h.17) Dr Clagett dan Geraci memperkenalkan teknik sederhana ini pd post pneumectomy
empiema di tahun 1963. Teknik ini terdiri dari dua tahap (two-stage) yaitu :
jalur drainase yg lebar. Tepi kulit kemudian dijahitkan pada pleura parietal yg menebal.
1. Tahap pertama membuat open window thoracotomi dgn reseksi costae utk membuka jalur drainase
toraks Prinsipnya sama dengan Eloesser. Pada Clagett, insisinya eliptikal, kemudian satu hingga tiga
costae direseksi utk membentuk open drainase, kemudian dilakukan serial debridement.
2. Tahap kedua setelah ruang pleura bersih dan steril, ruang tersebut diisi dengan larutan neomisin 0,25%
dan ditutup secara bedah
(dr Bryan F Meyers, St Louis MO) Bagaimana cara menentukan .. kapan indikasi utk dekortikasi ? dan
kapan utk open thoracostomy?
(dr Thourani)
- Dekortikasi diindikasikan pd empiema dgi entrapment lung utk membebaskan jeratan tersebut
- Open thoracostomy ditujukan pada kasus empiema yg kronis dimana letak masalahnya bukan pd
entrapment lung lagi. Pd pasien debilitated dan tdk bisa memberikan toleransi pd sekedar torakotomi
saja – atau menderita kavitas empiema posterior yg tdk mudah ditatalaksana dg chest tube posterior.
(dr Constantine Mavroudis, Chichago IL) Bgm follow up jangka panjang post elloeser flap?
Bgm cara menutup flap? Dan apa saja flap yg digunakan?
(dr Pairolero, Rochester MN)
Pada prinsipnya sangat tergantung pada letak empiema
Semakin rendah ruang rugi tersebut maka semakin sulit untuk mengisi otot ke dalam area tersebut karena
semakin sedikit otot yg bisa mencapai area tersebut; akan tetapi otot yg dapat digunakan untuk mengisi ialah
semua otot dinding dada; pectoris mayor, seratus anterior dan omentum tampaknya bekerja baik mengisi
kavitas pada ruang yg lebih rendah. Hal lain yg dpt dilakukan ialah kombinasi. Kadang dapat melakukan
torakoplasti lokal, mberikan antibiotik dan sebagian besar pasien akan memberikan hasil baik bila tdk ada
penyakit paru destruktif.
3. Thoracoplasty – terapi kolaps, remodelling dinding osteomuscular dari thoracic cage untuk kontrol inflamasi.
Tujuannya “space filling” baik dengan cara
a. menghilangkan jarak parenkim paru dgn memicu kolaps atap dada atau
b. mengisinya dengan jaringan viable (omentum atau otot)
Bilamana ruang rugi akibat empiema toraks menetap maka dpt dilakukan pendekatan;
1. Internal closure BPF (endoskopik)
2. External closure BPF (reamputasi, coverage)
3. Thoracoplasty – menghilangkan ruang tersisa dg
“de-roofing musculoskeletal structure
4. Space occupying dgn otot/omentum transposition (plombage)
5. Mempertahakan drainase persisten dgn window/tube
(dr HK, weekly report Okt 2010) Kapan empiema toraks TB dinyatakan sembuh ?
o Produksi pus mnimal (dibawah 50cc/24 jam)
o Paru mengembang, lebih dari ½ hemitoraks
o Rongga mengecil kurang dari ½ hemitoraks
o Pemeriksaan sputum BTA negatif
Rathinam S. Pleurectomy Decortication in the Treatment of the “Trapped Lung” in Benign and Malignant Pleural Effusions
Thoracic Surgery Clinics 2013;23(1):51-61
(dr HSB, 05/08/2014) Pada pemasangan drain mediastinum, yang dibuka adalah jaringan pretrakea bukan substernal atau
retrosternal dan harus ditelusuri dengan jari untuk memastikan identifikasi. Jaringan yang terinfeksi akan longgar dan lebih
mudah dibebaskan.
Gambar. Fascia dan space dari irisan tranversal melalui vertebra servikal enam, irisan midsagital pada kepala leher mediastinum dan irisan
transversal melalui lidah dan tonsil palatina
A B
A. anteroposterior chest X ray menunjukkan mediastinis secondary to esophageal perforation yg berhasil ditutup dengan stent
B. B. Approach mediastinostomi drainage
Gambaran kecurigaan dpt timbul dgn adanya pengumpulan gas dlm leher. Infeksi pd leher itu sendiri dpt menyebar ke inferior
akibat efek dari gravitasi dan tekanan intratorasik yg negatif. Mediastinum visceral juga dapat terlibat melalui jalur
prevertebral space. Mediastinitis akut jarang dan penyebabnya biasanya berupa perforasi esofageal, neoplasma nekrotik
esofagus atau jalur infeksi dari leher dan retroperitoneum menuju mediastinum. Istilan necrotizing mediastinitis diarahkan utk
menjelaskan kondisi inflamasi akut dan berat yg berpotensi mengancam jiwa akibat infeksi streptokokus atau infeksi bakterial
kombinasi. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosis merupakan penyebab mortalitas tinggi.
Dwivedi M K, Pal R K, Gupta R, Rizvi S J, Singh R P, Borkar P B. CT findings of descending necrotizing mediastinitis.
Indian J Radiol Imaging 2001;11:131-4
Diamantis S, Giannakopoulos H, Chou J, Foote J. Descending necrotizing mediastinitis as a complication of odontogenic infection.
Int J Surg Case Rep 2011;2(5):65-67
A B C
A. Contrast enhanced CT scan showing anterior and posterior mediastinitis with mediastinal abscess in the right paratracheal region
with gas bubbles
B. Contrast enhanced CT scan showing anterior mediastinitis, fluid collections and right empyema
C. Contrast enhanced CT scan showing mediastinal abscess in the anterior and posterior mediastinum extending below the carina
associated with mediastinal emphysema
Howard Lilienthal pertama kali melaporkan keberhasilan reseksi paru pada penyakit paru
supuratif pada tahun 1914.
YP/dr HK, weekly 28/2/12) Abses paru tidak cukup hanya dengan tindakan drainase abses saja,
tetapi perlu dipikirkan apakah perlu tindakan lanjutnya. Apalagi jika dijumpai adanya fistel. Bila
FOB dpt menemukan adanya fistel berarti tindakan harus lebih agresif lagi (karena letaknya
lebih dkt ke main bronkus) tapi kalo tidak tampak pada FOB letak dari fistel bisa lebih distal
mungkin cukup dgn segmentektomi.
Drainase abses paru ?
Fistelnya tidak akan nutup; karena pasien ini waktu batuk keluar pus, maka tidak bole
Howard Lilienthal torakotomi lalu dibuat fistel untuk drainase.
Professor of Surgery at
Mount Sinai Hospital
(VAN, 28/12/11) Apa beda empiema toraks dan abses paru dari gambaran CT scan?
o Empiema memberikan gambaran :
o “splitting pleura”,
o Batasnya halus dengan paru dan membentuk obstuse angle with the chest wall
o Struktur paru sekitarnya mengalami displace misalnya atelektasis
o Abses memberikan gambaran :
o Irregularly marginated
o Kavitas dengan dinding tebal spheris, struktur sekitarnya mengalami destruksi
o Disertai gambaran air bronchogram
Medical Management of Thoracic Surgery, WB Saunders 2010
(Sugarbaker h.724) Kapan disebut Giant bullae bila satu atau lebih bullae membesar dan menempati > 1/3 hemitoraks
Bullous Emphysema bila sisa paru yang ada menunjukkan perubahan emfisema (80% pasien)
(dr HSB, weekly report 21/3/12) Kapan dilakukan bullotomy dan kapan bullectomy o.k. giant bullae?
o Bullotomy dilakukan pada kondisi darurat/urgent, dimana pasien mengalami distress napas
o Bullectomy dilakukan pd kasus single bullae, bila bullae multiple dipertimbangkan lobektomi/Pneumektomi,
syaratnya hasil BGA atau Faal Paru hrs baik. Tapi kalo sudah destroyed lung konservatif.
(dr HSB) Apakah pasien dengan giant bullae harus dipasang thorax drain mengingat risiko terjadinya tension pneumotoraks?
Apa pertimbangannya?
o Jika dijumpai ada pneumotoraks atau efusi pleura maka memang indikasi untuk insersi
o Perlu dipertimbangkan bahwa pemasangan chest tube pada pasien giant bullae, menyebabkan pasien akan
tergantung pada bullae drainnya sehingga perlu direncanakan tindakan operatifnya dan sebelum merencanakan
tindakan operasi maka perlu dipertimbangkan pengobatan tuberkulosisnya apakah ada antibiotik yang sensitif.
Kelainan lain yang harus dicurigai bisa terjadi pada pasien aspergiloma : (dr ATA)
- abses otak dan abses hepar
- cari underlying disease
(Prof PR, Diskusi Pediatri) Massive hemoptisis pada anak kira2 1/3 dari jumlah pada dewasa
Hemoptisis dibagi menjadi :
1. Hemoptisis mild
2. Hemoptisis moderate
3. Hemoptisis massive
Patofisiologi
o Pecahnya pembuluh darah paru yang berasal dari anastomosis sirkulasi a. bronchial dan pulmonal pada arteri
ukuran sedang, mikrovaskuler dan prekapiler
o Hal ini akibat proliferasi vaskuler sebagai respon dari sirkulasi bronkial pada penyakit akut dan kronis, neovaskular
terlihat 4-5 hari setelah kejadian akut
(Dr HK, ujian chief ) Kpn org hemoptoe dioperasi cito? Bila produksinya profus (100 cc/kali batuk atau 600 cc/24 jam)
Bagaimana diagnosis ?
- CT scan lebih efisien dibanding bronkoskopi untuk menentukan kausa perdarahan (70% vs 5%), lebih informasi
untuk memandu embolisasi arteri bronkial. Keterbatasannya pada unstable patient.
- Fiberoptic Bronchoscopy – memberikan identifikasi letak perdarahan pada 73-93% episode massive bleeding tetapi
lebih rendah bila hemoptisis ringan atau sedang. Keterbatasannya adalah masif, life threatening hemoptysis.
Istilah Thoracic Outlet Syndrome (TOS) mulai dipopulerkan oleh Peet dkk dlm Mayo Clinic Proceedings thn 1956, sebagai suatu
sindrom yg disebabkan oleh kompresi struktur neurovaskular pada cervicobrachial junction. Sindrom ini melibatkan cervical
ribs, constriction band, otot dan ligamen kompresi. ( jadi bisa ada komponen vaskular dan neuro)
Secara nomenklatur anatomi, ujung atas thorax adalah “thoracic inlet” dan mungkin seyogyanya disebut sebagai Thoracic Inlet
Compression Syndrome, namun terminologi ini telah diterima luas walaupun merupakan suatu “erroneous”
Savgaonkar MG. Anatomy of Inter-scalene Triangle and Its Role in
Thoracic Outlet Compression Syndrome. J Anat Soc India 2006; 55 (2) 52-55
Sir Ashley Cooper adalah org pertama yg mendeskripsikan adanya kompresi vaskular dari cervical
rib yg memicu iskemik pada tangan.
Pada tahun 1861, Coote pertama kali mendeskripsikan terapi bedah pada TOS, beliau menyebutkan
dalam Lancet dan hingga kini masih relevan bahwa regio tersebut adalah regio yg berbahaya bagi
tindakan terkait dgn pisau
IT Interscalene Triangle
CC Costoclavicular Space
RP Retropectoralis minor Space
M. scalenus medius adalah otot terbesar dari ketiga otot scalenus dan mengisi sebagian besar area posterior costae pertama.
M. scalenus anterior masuk pada aspek anterior dari costae pertama
M. scalenus minimus dijumpai pada 34% dan muncul dari prosesus tranversus C7 dan masuk ke costae pertama.
Otot lain yg melekat pada costae pertama ialah intercostal, seratus anterior dan subclavius.
Pemeriksaan Fisik
Leher pasien harus diperiksa utk membedakan TOS dari penyakit diskus servikalis. Pada keduanya, nyeri dapat muncul di leher
yg menyebar ke tangan. Manuver provokatif seperti traksi lengan atau overhead abduction dpt memicu parestesia dan
numbness di tangan pd kedua kondisinya, sehingga untuk membedakan sebaiknya dilakukan Spurling Test.
SPURLING TEST dilakukan dgn memutar kepala hingga ekstensi dan disaat yg sama; ujung kepala
di tekan dan leher difleksikan pada sisi yg sakit. Jika pasien masih mengeluh nyeri menyebar ke
bahu atau lengan maka, kemungkinan kompresi saraf servikal lebih besar.
SPURLING POSITIF KOMPRESI SARAF DOMINAN
Spurling sign. Axial compression of the spine and rotation to the ipsilateral side
of symptoms reproduces or worsens cervical radiculopathy.
Pain on the side of rotation is usually indicative of foraminal stenosis and nerve root irritation.
2. Wright’s Test
Hiperabduksi dari bahu dgn siku difleksikan tdk lebih dari 45 derajat. Munculnya gejala pasien dipertimbangkan
sebagai hasil positif. (atas)
4. Roos Test
Elevasi lengan hingga 90 derajat dari abduksi bahu dan rotasi eksternal dgn fleksi siku 90 derajat dgn buka tutup
tangan selama lebih dari 3 menit
Tidak satupun tes diatas diterima sebagai gold standard bagi TOS tetapi hanya sekedar sugestif respon positif terhadap TOS.
Selama kompresi saraf kronis, perubahan saraf terjadi tergantung beratnya penyakit. Seiring peningkatan tekanan,
demielinisasi menjadi degenerasi Wallerian.
Pada kasus yg melibatkan saraf ulnaris (cubital tunnel) dan medianus (carpal
tunnel) hrs diperiksa Tinel’s sign – walaupun tanda ini baru nampak di
perjalanan lanjut proses kompresi saraf.
Bagaimana mendeskripsikan bahwa massa tersebut terletak di dalam mediastinum dan bukan massa paru? Bagaiman ciri khas
massa yang berasal dari mediastinum?
o Berbeda dgn lesi paru, massa mediastinum tidak mengandung air bronchogram
o Batas tumpul dengan paru
o Mediastinal line seperti azygoesophageal recess, anterior dan posterior junctional line menjadi
o Kadang disertai kelainan spinal, costal maupun sternal
Klasifikasi menurut WHO 1999 berdasarkan derajat invasi tumor dan histologinya ialah :
Kapan harus diperiksa faal paru? Apakah semua eksisi tumor mediastinum harus diperiksa faal paru?
- One lung anesthesia
- Bila tumor menginvasi ke paru
Mediastinoskopi
CT scan terbatas pada pemeriksaan kelenjar kurang dari 1 cm bila kurang dari 0,5 cm akan sulit terdeteksi pada oleh sebab itu
perlu dilakukan mediastinal mediastinoskopi
PENATALAKSANAAN TIMOMA
Stage I reseksi saja
Stage II reseksi dilanjutkan radioterapi /neoadjuvan
Stage III reseksi dilanjutkan radioterapi / neoadjuvan
Stage IV A Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi
Stage IV B Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking
Pada non invasive thymoma, reseksi lengkap biasanya kuratif dengan angka rekurensi < 2%. Radioterapi dan adjuvant tidak
diperlukan kecuali pada kasus dimana tumor tidak dapat direseksi lengkap dan inoperable.
(dr ATA, weekly report 07/01/15) Ada berapa macam torakotomi untuk tatalaksana tumor?
- Ada dua : Ekstra dan intrapleura
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma
invasif atau reseksi sebagian untuk kontrol lokal. Dosis radiasi 3500-5000 cGy. Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury
pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy harus dihindarkan.
Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering
digunakan adalah kombinasi sisplatin, doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah doksorubisin, sisplatin,
vinkristin dan siklofosfamid (ADOC).
Deskripsi pertama oleh Thomas Willis pada tahun 1672 mengenai “prudent and honest
woman” dengan kelemahan yang fluktuatif. Pada tahun 1895, Friedrich Jolly dari Jerman
memperkenalkan istilah myasthenia gravis pseudoparalytica. Myasthenia gravis masih
merupakan misteri hingga pada thn 1960 saat Simpson menjelaskan bahwa myasthenia
gravis disebabkan oleh antibodi thdp reseptor asetilkolin
Kessey J. Myasthenia Gravis. Arch Neurol 1998;55:743
Thomas Willis
1621-1675
cetylcholine test Values >0.02 nmol/L are consistent with a diagnosis of acquired myasthenia gravis (MG),
provided that clinical/electrophysiological criteria support that diagnosis
Penatalaksanaan :
1. Inhibitor asetilkolinestrase piridostigmin (MESTINON) dan neostigmin
2. Immunosupresive drugs
3. Plasmapharesis
4. Bedah : Extended Thymektomi
Bila ada tumor mediastinum dan masih tampak gambaran pembuluh darah hilus melewati massa maka ketahuilah bahwa masa tidak berasal dari
hilus dan ini disebut sbg HILUM OVERLAY SIGN – karena geometri mediastinum dari sebagian besar massa ini tletak pd mediastinum anterior.
Tampak massa yang membentuk sudut tumpul dengan mediastinum massa mediastinum. Gambaran pembuluh darah hilus tampak melalui
massa sehingga tidak muncul dari hilum dan kemungkinan dari mediastinum anterior. Lokasi anterior dipastikan pada gambaran CT. Sebagian
besar merupakan masa yg berasal dari timus atau limfe. Gambaran ini kmd terbukti sbg limfoma pada pasien HIV.
(dr HSB, 1/10/2014) Pd tumor mediastinum anterior yg mengenai dewasa muda perlu dipikirkan germ cell tumour
(dr HSB, 19 Juni 2013). Kasus wanita 43 thn dg tumor mediastinum superior anterior post kemoterapi 4x dan radioterapi 25x.
CT scan didptkn tumor mediastinum anterior, retrosternal ukuran 9x7cm melekat pd pembuluh darah besar dan memicu
destruksi sternum. Pembesaran KGB dan nodul hepar tdk ada. SVCS (+) Kmd diputuskan utk kemoradioterapi dan CT scan
ulang didapatkan tumor mengecil 1x2cm. FNAB Guiding CT : Malignant Teratoma. Apakah ada tempat utk tindakan bedah?
Raja M. Flores. Surgical Management of Primary Mediastinal Germ Cell Tumors.
http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-3.html
Cek LDH, AFP dan Beta HCG normal
96 Catatan Henry Sintoro 2015
Primitive Neuroectodermal Tumour (PNET)
Tumor sangat ganas terdiri small round cell yg berasal dari neuroektodermal yg mengenai jaringan lunak dan tulang. Batsaki
pada thn 1996 membaginya menjadi 3 grup berdasarkan asal jaringan yaitu :
- CNS primitibe neuroectodermal tumor (PNETs) berasal dari susunan saraf pusat
- Neuroblastoma berasal dari sistem saraf otonom
- Peripheral Primitive Neuroectodermal Tumors (pPNETs) berasal dari jaringan diluar sistem saraf pusat dan otonom
Batsakis JG, Mackay B, el-Naggar AK. Ewing's sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumor: an interim report.
Ann Otol Rhinol Laryngol. Oct 1996;105(10):838-43
pPNETs sering diklasifikasikan sebagai bagian dari famili Ewing Tumors (EFT). Seringkali kedua istilah itu saling digunakan.
Sarkoma Ewing lebih sering disebut bila mengenai tulang dan pPNETs bila mengenai jaringan lunak. Studi imunohistokimia dan
sitogenetik menunjukkan kesamaan asal kedua tumor ini. Bila pPNETs ini mengenai jaringan lunak pada regio torakopulmonal
maka disebut sebagai Askin Tumor.
Rata rata angka survival rate pPNET untuk 2 tahun dan 3 tahun masing masing 65% dan 56%
Jürgens H, Bier V, Harms D, et al. Malignant peripheral neuroectodermal tumors. A retrospective analysis of 42 patients.
Cancer. Jan 15 1988;61(2):349-57
Gambar CT scan dan MRI irisan sagital pada pasien Askin tumor
Sebagian besar keluhan pasien adalah dyspneu dan nonpleuritic chest pain. Pemeriksaan fisik seringkali normal tapi kadang
ditemukan efusi pleura unilateral. Foto toraks memberikan gambaran efusi pleura luas, sering kali dengan pleural based
masses. CT scan lebih akurat untuk menilai perluasan penyakit. MRI lebih superior dari CT scan dlm menilai invasi diafragma
atau mediastinal
Mesothelioma ini memiliki respon sedang (modest) terhadap radioterapi dan bersifat kemoresisten
(I) Extrapleural pneumonectomy (EPP): en bloc resection of the parietal and visceral pleura
with the ipsilateral lung, pericardium, and diaphragm. In cases where the pericardium and/or
diaphragm are not involved by tumor, these structures may be left intact (Figure 1).
carcinoma in the primary or in a metastatic site. In mature teratomas, AFP, B-HCG and
LDH are normal.
Although treatment can be initiated based upon positive tumor marker results, histological
diagnosis is recommended. There is a pathologic discrepancy of 6% between histology
and fine-needle aspiration (FNA), and difficulty may arise in differentiating germ cell
tumor from poorly differentiated carcinoma [3]. Core needle biopsy should be performed
when possible and, if surgical biopsy is warranted, an anterior mediastinotomy
(Chamberlain) is usually the procedure of choice. In diagnostic dilemmas, tissue should be
sent for genetic analysis - specifically the i(12p) chromosomal abnormality, which is a
consistent finding in germ cell tumors and rarely observed in other tumors. Chemotherapy
is the mainstay of initial treatment and surgery should be viewed as an adjuvant to
chemotherapy. Bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP) is the current standard [4, 5]. A
rapid decline of tumor marker levels with platin-based chemotherapy treatment is
associated with improved response rates and overall survival [6]. Chemotherapy is also
indicated post-surgical resection when viable tumor is present in the resected specimen.
(Prof PR, Chest Conf) hamartoma adalah tumor intra paru yang sifatnya jinak
(Prof PR, 31/7/2013) HEMOPTYSIS pada Tumor paru, ada dua kemungkinannya :
1. Letak tumor yang lebih sentral sehingga menimbulkan gejala dini hemoptysis
2. Perjalanan penyakit keganasan sudah lanjut
(dr ATA, Agustus 2011) Beda tumor primer paru dgn metastasis :
1. Lesinya berupa coin lesion jika primer
2. Kl tumor primer biasanya mulai dr perifer sdgkn kalo metastasis, mulai dr sentral (dkt hilus, krn vaskularisasi baik)
Penunjang Diagnostik
Kekurangan pemeriksaan sputum sebagai diagnostic Ca paru
1. bila tumor ada diperifer,
2. penderita batuk kering dan
3. tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat
(dr HSB, ujian kenaikan chief) Foto lateral untuk tumor thorax untuk apa fungsinya?
- untuk membedakan letak tumor apakah posterior, anterior atau superior
(dr HSB, ujian kenaikan chief) Buat apa CT scan thorax pada kasus2 tumor harus menggunakan kontras?
- untuk mengetahui batas antara tumor dengan jaringan sekitar (jaringan tumor lebih menyerap kontras)
Catatan Henry Sintoro 2015 103
Perbandingan Ro Toraks, CT scan, MRI scan dan PET Scan dalam evaluasi Ca Paru
- CT scan lebih sensitive mendeteksi tumor yang kecil (< 1cm) dan deteksi MLN lebih baik daripada Ro Toraks tapi
kalah sensitive/spesifik dibanding PET Scan
MRI hanya sensitive untuk menilai soft tissue misal perlekatan tumor dengan jaringan sekitar
(dr ATA) PET scan dapat uptake glukosa skrining semua cancer
Marker untuk tumor paru CEA Carcinogenic Embrionic A pada adeno angka meningkat
Kapan sebaiknya mediastinoscopy dilakukan pada tumor paru?
- Pembesaran MLN via PET those with central tumors,
- Tumor perifer > 3 cm. Tumor > 2 cm kemungkinan MLN 2x lbh bnyk dibanding tumor < 2 cm (T2-T4)
Cervical mediastinoskopi evaluasi station mediastinal lymph node (MLN) pd station 2,4,7 keptsn bedah
(dr HK, weekly, 25/1/12) apa kegunaan FOB dalam kasus tumor paru?
- Untuk evaluasi penyebaran tumor (spreading)
(dr HK, weekly 25/1/12) Apa efek jangka panjang dari pneumektomi atau lobektomi pada anak?
- Karena masa hidupnya masih panjang, akan memicu terjadinya skoliosis.
(dr HK, weekly 25/1/12) Malignant Round Cell Tumour apa itu?
Askin tumor (1979) adalah malignant round cell tumor yg berasal dari soft tissue chest wall, disebut juga extraskeletal Ewing
Sarcoma atau peripherical primitive neuroectodermal tumor (PNET) dan terletak di regio thoracopulmonary region
Saat dilakukan lobektomi dgn VATS pada tumor paru, harus diganti torakotomi bila terdapat perlengketan pada dinding dada
Seperti halnya tumor yg lain, klasifiaksi dan staging kanker paru menilai penyebaran anatomis dari
tumor yg penting utk menentukan terapi dan prognosisnya
Pierre Denoix
(1912-1990)
Professor at Institute
Gustave-Roussy,
France
Tatalaksana
Pendekatan insisi torakotomi posterolateral gold standart
melalui ICS V untuk upper and middle lobectomy
melalui ICS VI untuk lower lobectomy
Prinsip penatalaksanaan bedah pada tumor paru (Pearson) :
1. Pngangkatan jrngn tumor slrhnya + drainase limfatik intrapulmoner, baik lobectomy maupun pneumonectomy
2. Reseksi hrs dilakukan scr hati-hati tnp melanggar batas atau memotong tumor utk mencegah “tumor spillage”
3. En bloc resection dari struktur terdekat atau terinvasi
4. Bts reseksi sebaiknya dinilai dari analisis potong beku. Re-eksisi dimungkinkan bl msh mcakup bts reseksi yg positif
5. Nodus limfe mediastinal yang dapat dicapai harus diangkat dan diperiksa untuk evaluasi patologi
Kelebihan VATS dibanding thoracotomy :
1. Rawat inap lebih singkat
2. Masa penyembuhan lebih cepat
3. Komplikasi lebih rendah
4. Toleransi lebih baik terutama pada pasien lanjut usia
5. Perbaikan fungsi paru operatif lbh singkat
(dr AI, Agustus 2011) Bagaimana langkah melakukan lobektomi paru :
- Stlh rongga toraks dibuka, paru dikempeskan, evaluasi kondisi intratorakal apakah ada perlengketan
- identifikasi hilus.. identifikasi masa tumor, evaluasi batas apakah turut melibatkan lobus lain atau tidak (perlu
bilobektomi?) setelah teridentifikasi, baru paru dikempeskan (dr ATA : kadang sulit untuk membedakan tumor dgn
jaringan paru bila paru telah kolaps)
- Prinsip onkologi, do not touch tumour dan tissue handling
- Cari vena pulmonalis, Karena merupakan aliran darah yang kaya oksigen yang kembali ke jantung.. potong dan ikat..
kemudian arteri pulmonalis dan terakhir bronkus..
- Cara jahitnya sama dengan cara jahit paru dengan prinsip sterilisasi.
(dr HK, weekly report 2008) Bagaimana sih pemberian kemoterapi pada tumor paru? Walaupun tidak melakukannya, kita
harus tahu untuk informasi kepada pasien post tindakan. Jadi prinsip pemilihan jenis antikanker/kemoterapi ialah
1. platinum based therapy (cisplatin atau carboplatin)
2. respons obyektif satu obat antikanker > 15%
3. pertimbangan toksisitas obat
4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 3 siklus pada penilaian terjadi progresivitas tumor
Kemoterapi umumnya diberikan 4-6 siklus/sekuen.
Evaluasi respon dilakukan dengan melihat perubahan uuran tumor pad afoto toraks PA setelah pemberian siklus kemoterapi
ke 2, jika memungkinkan CT scan setelah 3 kali pemberian
Pedoman Penatalaksanaan Kanker Paru di Indonesia 2011
Kapan dioperasi setelah pasien mendapat kemo pada pasien kanker paru? (ARH/dr ATA)
(dr ATA, Sept 2011) Bagaimana cara menilai hasil kemoterapi?
Nilai respon kemo dapat dievaluasi total respon, parsial respon maupun no respon
Parsial respon sudah boleh operasi
Respon obyektif dinilai menurut prinsip RECIST :
- Complete response, CR tumor hilang 100% dan keadaan menetap lebih dari 4 minggu
- Partial response, PR tumor mengecil > 50% tetapi tidak 100%
- Stable disease, SD ukuran tumor tidak berubah; atau mengecil > 25% tp < 50%
- Progresive disease, PD bila tjd pertambahan ukuran tumor > 25% atau muncul lesi baru
Pedoman Penatalaksanaan Kanker Paru di Indonesia 2011
(Sesats, 7/5/13) Laki2 53 thn dgn nyeri pundak kanan menjalar ke lengan dan jari. PET/CT memperlihatkan FDG uptake pada
lesi. Tidak ada aktivitas PET pada hilum, mediastinum atau ekstratorasik. Prosedur diagnostic ialah
Pasien ini menunjukkan gejala lower brachial plexus (Pancoast). CT scan atau MRI memperlihatkan invasi brachial pleksus dan
apicoposterior chest wall. Bronkoskopi tidak reliable untuk biopsy jadi yang akurat harus dengan CT guided FNA.
(Sesats, 7/5/13) Laki2 55 thn dgn 6 cm adenokarsinoma paru lobus atas kanan menjalani reseksi lobektomi kanan atas dan
limfadenektomi mediastinal lengkal. Tumor primer dikelilingi parenkim paru tanpa adanya metastasis. Staging pasien ialah
….T2bN0M0
(Sesats, 7/5/13)Batas minimum (margin length) reseksi bronkial untuk NSCLC ialah 2 cm
(Sesats, 7/5/13) Wanita 74 tahun post uncomplicated intrapericadial left pneumectomy utk NSCLC yg mengenai hilum (T3N0)
Post operatif mengalami serak dan aspirasi (tanda paralysis n laryngeus reccurent). Tatalaksana awal sebaiknya injeksi gelfoam
/kolagen pd vocal fold. Pemasangan feeding tube/trakeostomi tdk diperlukan.
(Sesats, 7/5/13) Wanita 54 thn post pneumonektomi kanan untuk NSCLC. 26 bulan kemudian dijumpai solitary brain
metastasis dan diterapi dengan gamma knife. Ia mengalami batuk dg gambaran berikut
Preoperative Assessment
A.Pemeriksaan Spirometri
Pasien yg akan menjalani torakotomi harus diperiksa fungsi faal paru
dgn atensi pd FEV1, FVC dan DLCO
Nilai prediksi FEV1 dan FVC antara 80-120% NORMAL
Bila FEV1% dan ratio FEV1/FVC me↓ OBSTRUCTIVE
( mild, moderate, severe)
Bila FEV1% dan FVC rendah shg FEV1/FVC preserved RESTRICTIVE
Kalo hasilnya borderline, bagaimana ? Jika hasil faal tiap paru (splitting function test) sama Inoperable.
Biasanya dijumpai pd kasus dgn hilar lesion dibanding lesi perifer karena letak yg lebih sentral akan mempengaruhi faal paru
Martin J. Lung resection in the pulmonary compromised patient. Thorac Surg Clin 2004;14:157-162
Left pneumonectomy. Using a combination of blunt and scissors dissection, the pulmonary artery is dissected away from the
pulmonary vein antero-inferiorly.
Left pneumonectomy. The bronchus is dissected away from the pulmonary artery posteriorly
Left pneumonectomy. The pulmonary veins are divided. If the pericardium has been opened to gain control of the tumor, this
incision can be extended to control the pulmonary veins (inset).
Left pneumonectomy. A. Before dividing the bronchus, the lung is grasped to deliver the bronchus inferiorly into the chest.
B. The bronchial clamp or stapler is positioned to close the bronchus in an anterior-to-posterior fashion. C. The bronchus is
covered with a pericardial fat pad or thymus and sutured either to the bronchus itself or to the surrounding tissues
Right pneumonectomy. The pleura surrounding the hilum is divided, the inferior pulmonary ligament is taken down, and for
tumors in the hilum, the azygos vein is divided, harvesting the right paratracheal nodes first
Right pneumonectomy. When there is extensive mediastinal involvement, the proximal pulmonary artery can be approached
medially to the superior vena cava.
(Sesats, 7/5/13) wanita 39 thn dgn sudden left sided weakness dg riwayat dispneu dan fatigue. PF ditemukan bruit pada
hemitoraks kanan bawah. Tatalaksana berikutnya ialah embolisasi…
Pulmonary arteriovenous malformation (PAVM) ialah kelainan hub PA dan PV yg diperantarai alveoli. Memicu R to L shunting.
Bisa single maupun multiple. 70% kasus disebabkan hereditary hemorrhagic teleangiektasia (HHT, Osler Weber Rendu
syndrome) dan 20% dari pasien HHT mderita PAVM. Diagnosis srg dgn CT scan. Pulmonary angiography dgn embolisasi mrpkn
treatment awal. Rekanalisasi sekitar 8%.
1. BRONCHOPLEURAL FISTULA
Insiden bronchopleural fistel post pneumonektomi ialah 5% dengan mortalitas 16-23%. BPF lebih sering dijumpai pada
pneumonektomi sisi kanan. BPF ini merupakan penyebab postpneumonectomy empyema.
Insiden bronchial stump leak ialah 5% dgn angka mortalitas 16-23%, plg sering tjd pasca pneumektomi kanan
Kebocoran minggu pertama biasanya akibat penutupan yg tdk sempurna dan membutuhkan reoperation
Kebocoran minggu kedua/tiga biasanya akibat penyembuhan yg tidak sempurna misalnya ada preoperative radiotherapy,
residual cancer atau diabetes, Pada 5% kasus dapat memicu terjadinya empiema
Kelas Rekomendasi
I Bila sebelum GTS, mdpt β blockers, maka sebaiknya dilanjutkan post operatif ( terutama bila ada analgesia epidural)
IIA Bila sebelum GTS, tdk mdpt β blockers profilaksis DILTIAZEM dapat diberikan (risiko hipotensi dosis turun) 30-60mg/6 jam
IIA Profilaksis amiodaron dpt menekan insiden AF post GTS namun dg dosis ketat
Dosis direkomendasikan post lobektomi ialah 1050 mg dlm infus continous / 24 jam pertama, diikuti oral 2x400 mg (6 hari)
III Amiodaron tdk direkomendasikan pada pasien pneumektomi hingga potensial toksisitas tersedia
IIa Suplementasi magnesium penting utk memperkuat efek profilaksis medikasi
IIb Direkomendasikan pemberian β blocker baru pasca GTS namun aplikasinya terhambat oleh efek sampingnya dibanding diltiazem
III Digitalis tidak boleh diberikan sebagai agen profilaksis pasca GTS
Meta-analisis menunjukkan peningkatan kasus AF post operatif pada pasien yg mengalami sindrom putus obat β blocker
(withdrawal syndrome). Mengingat pasien GTS mnpt analgesik epidural shg mjd hipotensif jadi pemberian kembali β blocker
minimal satu jam setengah setelah dosis preoperatif.
Bila pasien tidak mendapat β blocker sebelumnya maka diltiazem direkomendasikan, karena diltiazem memiliki efek hipotensi
lebih rendah dibanding verapamil.
Bagaimana dgn amiodaron profilaksis? reasonable tp pd limited dosis tp cenderung dihindari pada bbrp pasien
Amiodaron profilaksis bermakna menurunkan insiden AF pasca bedah jantung, paru dan esofagus.
Pada kasus reseksi paru, insiden AF dapat ditekan dari 21% hingga menjadi 3% dlm sebuah studi.
Akan tetapi ada risiko dini ARDS pd pasien dg amiodaron (9,4%). Pd kelompok dgn pneumonektomi, risiko ARDS berkisar 27%
Amiodaron toksisitas paru , bkn hy krn pemberian kronis tetapi j uga pemberian iv dlm bbrp hari. Toksisitasnya plg sering
muncul perioperatif karena selama operasi atau perioperatif, insipirasi tinggi oksigen merangsang radikal bebas sbg etiologi.
Dlm penelitian dilaporkan :
o 3 dari 8 pasien pasca bedah jtg setelah mendapat amiodaron 1200 mg --7 hari menderita ARDS dan
o 6 dari 11 pasien yg mndpt terapi amiodaron jangka panjang sebelum bedah jtg menderita ARDS
Kondisi paru pre-operatif juga turut memberikan sumbangsihnya thdp toksisitas pulmonal.
Namun dlm penelitian Tisdale dkk melaporkan efektifitas amiodaron sbg profilaksis pada dosis rendah
Risiko stroke iskemik akan meningkat bila ada AF dengan INR dibawah 2.0 dibandingkan dgn INR diatas 2.0
Sebagian besar penelitian melaporkan efikasi terapi antikoagulan pada AF dgn target INR 2.0 sd 2.5 pd pasien GTS
Fernando HC, Jaklitsch MT, Walsh GL. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the Prophylaxis and Management of Atrial
Fibrillation Associated With General Thoracic Surgery: Executive Summary. Ann Thorac Surg 2011;92:1144–52
(dr APM, weekly 25/9/13) Post pneumomectomy, jika masih ada efusi dan terus berulang jadi masif, bagaimana sikapmu?
--- Pleurodesis? Bagaimana penekanannya? Kan paru sudah tidak ada?
--- Van : Muscle plombage? Untuk mengurangi ruang rugi atau dead space?
Jawaban di buat window
Dartevelle Approach dgn memotong clavicula Grunenwald Approach tanpa pemotongan clavicula
Tatalaksana
Operasi utk pancoast tumor disebut Garteflle
Kapan unresectable??? Kontraindikasi absolut
- N2 mediastinal involvement
- Metastasis jauh
o Menyebar ke tulang belakang
o Encasement great vessel
o Brachial plexus involvement
- Superior vena cava syndrome
A. Cavo-caval anastomoses via the azygos veins. Diagram of the direct cavo-caval shunting by the azygos system
B. Superficial venous anastomoses. The parietal (internal and external thoracic, epigastric and superficial epigastric) veins ensure the
shunting between the inferior vena cava (IVC) and the superior vena cava (SVC).
Lacout A. Radioaanatomie du syndrome cave superiur et orientations therapeutiques.
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle 2012;93:601-10
Sindrom superior vena cava (SVCS) ditandai obstruksi/kompresi bertahap, insidious pada SVC
Sekitar 90% kasus SVCS ini disebabkan oleh adanya malignancy; dimana sebagian besar akibat karsinoma paru (70%).
Dari keseluruhan kasus SVCS, 35% ditemukan juga adanya trombosis yg memicu obstruksi; biasanya akibat aplikasi instrumen
intravaskular seperti kateter maupun pacemaker.
Kompresi SVC tjd o.k. dinding yg tipis disertai tekanan intravaskular rendah SVC dikelilingi struktur rigid shg mudah tertekan.
Tekanan intravaskular rendah memungkinkan pembentukan trombus. Obstruksi aliran ini pe↑ tekanan vena edema
interstitial dan aliran kolateral retrograde
Pe↑ tekanan vena pada bagian tubuh atas menyebabkan edema kepala, leher
dan lengan, seringkali disertai sianosis, plethora dan distensi vaskular subkutan.
- Edema kepala ini dapat memicu gangguan fungsi laring atau faring shg
bermanifestasi sebagai batuk, suara serak, dispneu, stridor dan disfagia.
- Edema di serebral juga akan memicu sakit kepala, confusion dan koma
Saat vena cava superior tersumbat, darah mengalir melalui kolateral ke bagian
tubuh bawah dan vena cava inferior atau vena azygos. Biasanya memerlukan
beberapa minggu agar kolateral vena ini dapat cukup berdilatasi utk memenuhi
aliran darah dari vena cava superior. Bila terjadi sumbatan, maka tekenan vena
servikal akan naik mencapai 20-40 mmHg ( normalnya 2-8 mmHg). Berat gejala
sangat tgtg diameter vena cava superior dan kecepatan onset penyempitan.
Wilson LD. Superior vena cava Syndrome with Malignant Causes. NEJM 2007;356
Klasifikasi
1. Menurut letaknya terbagi menjadi
a. Supra-azygos atau pre azygos
b. Infa-azygos atau post azygos lebih berat daripada tipe supra azygos
2. Menurut etiologi obstruksi terbagi menjadi
a. Obstruksi luminal (akibat lead pacemaker atau thrombosis terkait kateter)
b. Kompresi ekstrinsik (akibat keganasan, mediastinitis, aneurisma, hematoma, goiter)
Klasifikasi Raptopoulus –derajat penekanan vena cava menurut radiologis (CT scan)
Tipe IA. Penyempitan sedang dan tanpa aliran kolateral atau tidak terjadi penambahan ukuran vena azigos
Tipe IB. Penyempitan berat menyebabkan aliran darah balik (retrograde) ke vena azigos
Tipe II. Obstruksi di atas azygos arch aliran darah balik ke vena torasis, vertebra dan perifer
Tipe III. Obstruksi di bawah azygos arch menyebabkan aliran darah balik melalui azygos arch ke vena kava inferior.
Tipe IV. Obstruksi pada azygos arch dengan multipel kolateral perifer sedangkan vena azigos tidak terlihat.
Raptopoulos V. Computed tomography of the superior vena cava. CRC Crit Rev Diagn Imag 1986; 25: 373.
Pemeriksaan CT imaging dengan kontras dapat membedakan trombosis vena cava secara spesifik dari kompresi massa
ekstrinsik. Diagnosis jaringan diperlukan untuk memastikan kondisi keganasan misalnya dari biopsi perifer pd limfe node,
sitologi sputum atau sitologi cairan efusi pleura. (sekitar 66% pasien VCSS menderita efusi pleura)
Berdasarkan derajat stenosis vena cava --- Klasifikasi Stanford dan Doty :
Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior vena cava syndrome--a proposed classification system and algorithm for management.
J Thorac Oncol 2008; 3:811-4
Penatalaksanaannya sendiri tgt dari gejala dan kondisi maligna dan juga respon terhadap terapi. Misalnya pasien limfoma,
Small cell lung cancer atau germ cell tumor, yg memberikan respon cepat dgn kemoterapi saja. Pada kasus NSCLC, kecepatan
respon lebih lambat dibanding dengan limfoma atau SCLC atau germ cell tumour.
Cheng S. Superior Vena Cava Syndrome : A Contemporary Review of a Historic Disease. Cardiology in Review 2009;17: 16–23
Sejumlah terapi suportif dapat diberikan seperti glukokortikoid (dexamethason 4 mg tiap 6 jam) walaupun blm sepenuhnya
terbukti tapi tampaknya mampu meredakan gejala obstruksi pada pasien limfoma dan tymoma dibandingkan tumor jenis lain.
Endoprotesis SVC
Insersi endoprotesis SVC pertama kali
diperkenalkan thn 1986 dan menjadi choice
treatment utk SVCS. Protesis ini memiliki diameter
14-16 mm dan panjang 60-80 mm.
Overload syndrome
Saat pemasangan endoprotesis SVC, terjadi rapid
return dari kompartemen ketiga secara mendadak
ke jantung kanan dan arteri pulmonary sehingga
memicu terjadinya pre-capillary pulmonary
hypertension dan edema paru.
(dr HSB, visite besar 05/08/2014) Gejala klinis yg dapat dijumpai pada TEF akibat trauma ?
- Sianosis saat menelan
- Hemoptoe
Paraneoplastik syndrome
Indikasi trakeostomi
- Bronchial toilet
- Refleks batuk menurun
- Prolonged ventilator
- Retensi sputum yang memanjang
- Mengurangi dead space
Bila mendapatkan tumor paru dari foto toraks AP dan kalo sudah CT scan bagaimana .. apa perlu
dilakukan foto lateral?
Dr AI jangan lupa CT scan harus dengan kontras, dengan batas kreatinin 2-2,5 TTNA,
apakah selalu CT guiding? tidak selalujadi FNAB bisa guiding atau tidak
(dr HSB) Apa beda rupture organ padat dengan rupture organ berongga?
(dr FEN)
Pada rupture organ berongga ;
- Peritonitis lebih cepat timbul terutama bila ada perforasi lambung atau usus besar, sedangkan pada
usus halus akan lebih terlambat
- Nyeri terasa lebih hebat akibat adanya rangsangan cairan dari organ berongga
Tindak lanjutnya bisa dengan evaluasi USG ada cairan bebas atau tidak, biasanya cairan diatas 200 cc baru
terdeteksi ada cairan bebas tapi pada ahli bisa mendeteksi hanya dengan 50 cc saja
Ruptur pada gaster atau colon udara bebas, bisa kita evaluasi dari foto BOF erect atau LLD
(dr HK, visite besar 19//11/2013) Bagaimana cara melakukan chestfisiotherapi pada pasien post trauma toraks yang tidak
sadar dan dalam ventilator? Apa sih tujuan dilakukan gentle clapping? Apa bisa pada pasien semacam ini?
Tujuannya adalah untuk merangsang batuk
Yang penting ialah nebulisasi berkala dengan uap air, dapat ditambahkan bisolvon untuk menciptakan humiditas dan mengurai
pluggingnya. Mobilisasi setengah duduk
(dr HSB, ujian chief bedum) Faal paru kuantitatif (berapa %) fungsinya untuk menentukan prognosis post op?
(Pearson h. 468) Elemen penting pd kedua lesi pulmonal ini ialah tdk
adanya hubungan dengan tracheobronchial tree dan vaskulatura
arteri pulmonal. Dg kata lain, suplai darah menuju lesi ialah melalui
sumber arteri sistemik. Sekuestrasi dpt berukuran besar shg mampu
menyebabkan gangguan hemodinamik. Bbrp kasus cukup kecil dan hy
ditemukan scr tdk sengaja. Manifestasi klinis bervariasi dari gangguan
respirasi pada anak hingga massa asimptomatis pd dewasa.
Sekuestrasi ekstralobal merupakan sebuah massa dari jaringan paru yg abnormal yg sepenuhnya terpisah dari paru dan
memiliki pleuranya sendiri. Biasanya terletak pada bagian inferior kavitas toraks.
Pectus Excavatum ?
(DPR, 23 Jan 2012) Indeks Heller ialah perbandingan antara diameter anteroposterior dan diameter lateral pada sisi yang
terlebar, dikatakan normal bila < 3,25 dan bila lebih maka pectus
Apa bedanya?
Kalo ravith procedures dilakukan potongan baji pada sternum dan costocondral
(Prof PT, presentasi DPR 8/2/12) Kapan usia paling optimal dan indikasi untuk
dilakukan rekonstruksi sternum pada pektus?
- Masih ada perdebatan, usia 3 tahun ke atas dikatakan optimal, umur bkn
indikasi utama
- Indikasi untuk repair sternum adalah
o Gangguan hemodinamik/distres napas akibat penekanan dari
sternum ke jantung atau paru
o Jika Heller index >3,25
o Failed Ravitch procedures
Bar pada procedures Ravith/Nuss ini dapat diangkat setelah 2-4 tahun kemudian,
tetapi perlu diingat adanya rekurensi untuk timbul pectus kembali sekitar 2-5%
setelah pengangkatan bar.
Kapan dilakukan Ravith dan kapan dilakukan Nuss procedures sbg tatalaksana?
Pentalogy of Cantrell??
1. Sternum distal tidak terbentuk
2. Defek diagfragma ventral
3. Omfalokel
4. Defek jantung ectopic cordis
5. Defek pericardial apical yang terkait kavitas peritoneum
ase
29 wanita dg MDR
Disebut juga Primary Ciliary Dyskinesia (PCD) atau Siewert Syndrome atau Immotile
Cilia Syndrome mrpkn kondisi kongenital dimana cilia tidak bekerja efektif yg
memicu gejala seperti bronkiektasis dan sinusitis kronis.
Manifestasi klinis ditandai mulai dari batuk, chest pain, lobar opacity hingga intolerable chest plain, batuk yg tidak berhenti
dengan pemberian expektoran pd kasus frothy sputum, hipoksemia, hipotensi hingga syok dgn opasifikasi pd satu paru.
Cheng L. Chen, Wei-Chow Chen, Cheng-Feng Ho. Management and Prevention of Reexpansion Pulmonary Edema
After Tube Thoracostomy for Prolonged Massive Pneumothorax. Chest. 2010;138:224A.
PATOGENESIS
Studi eksperimental juga menunjukkan kerusakan endotel vaskular stlh vasokonstriksi hipoksik ini merangsang ekspresi
mediator inflamasi seperti TNF dan IL inilah yg menjelaskan kaitan faktor lokal dan sistemik yg menunjukkan adanya edema
bilateral walaupun manipulasi hanya dilakukan pada satu sisi.
Recently, it was investigated whether the ventricular complacency and the pulmonary
capillary pressure can influence the redistribution of the extravascular lung fluid.4
Nevertheless, even with normal cardiac function and occlusion pressures of lung
capillaries, reexpansion edema can occur.5 Posteriorly, Sue et al.6 concluded that
reexpansion edema after thoracostomy or thoracentesis is essentially hydrostatic and
not a consequence of increased permeability of the alveolar–capillary barrier. It
should be emphasized that these patients presented no dysfunction of left chambers or
signs of hypervolemia.
Therefore, current knowledge imputes to the hydrostatic forces the onset of the
edema after acute reexpansion of the lungs. However, the concomitance of a variable
degree of stress to pulmonary capillaries presupposes damage to the basement
membrane with a consequent production of cytokines by the vascular endothelium,
especially selectin, generating increased protein permeability.
The clinical picture varies according to the extent of the edema, but about 64% of
patients are symptomatic during the first hour post‐puncture. Suggestive symptoms
are persistent cough (generally for more than 20 min and regardless of the presence
of pinkish sputum), tachycardia, tachypnea, hypoxemia, and hemodynamic
instability.7
Olívia Meira Dias, Lisete Ribeiro Teixeira, Francisco S Vargas. Reexpansion pulmonary edema after therapeutic thoracentesis.
Clinics (Sao Paulo). Dec 2010; 65(12): 1387–1389
Open thoracotomy and pleurectomy remains the procedure with the lowest recurrence
rate for difficult or recurrent pneumothoraces. Minimally invasive procedures,
thoracoscopy (VATS), pleural abrasion, and surgical talc pleurodesis are all effective
alternative strategies.
The timing of surgical intervention for pneumothorax has recently been challenged and remains
contentious. There is no evidence based justification for the arbitrary but widely advocated cut off point
of 5 days for surgery for a persistent air leak.48
Chee and colleagues108 showed that 100% of primary pneumothoraces treated by tube drainage with
persistent air leaks for more than 7 days had resolved their air leaks by 14 days and 79% of those with
secondary pneumothoraces and persistent air leaks had resolved their air leaks by 14 days with no
mortality. However, considering the efficacy and relatively low levels of morbidity and recurrence
associated with surgery for pneumothorax,109–112 earlier surgical intervention has been advocated for
persistent air leak or failure of re-expansion, particularly in cases of secondary pneumothorax. 92,113
Several authors have recommended operative referral/intervention as early as 3 days for a persistent
air leak. However, these studies were not controlled. 91,93 Despite the reduction in the incidence of late
recurrence of pneumothorax in many of these studies, surgical referral for a persistent air leak in a first
primary pneumothorax within the first 4–5 days is not supported by the literature. However, best
practice suggests that protracted chest tube drainage is not in the patient’s interest. It is therefore
recommended that patients with difficult pneumothoraces should receive care from a respiratory
physician and that a thoracic surgical opinion will be an early part of management.
According to the statistical and perceived risk of recurrence, accepted indications for operative
Recently Marik and Corwin have proposed expanding the definition to include the syndrome
of delayed TRALI, which occurs 6 to 72 h after transfusion. These patients often have
additional risk factors for ALI/ARDS, such as sepsis, trauma, or burns.79 The risk of TRALI
varies by the type of blood product used and ranges from 1 case per 5,000 units PRBCs to 1
per 2,000 units FFP to 1 per 400 units platelets.80-82 However, a more recent study in a
medical ICU population found that 8% of transfused patients developed TRALI and that the
risk was increased almost threefold for patients who got either FFP or platelets.83 Another
study by the same group showed that the odds ratio of acquiring TRALI was 1.39 for any
PRBC transfusion, 2.48 for FFP transfusion, and 3.89 for platelet transfusion. 84
The lungs of a critically ill patient are exquisitely sensitive to the effects of transfusion, such
that even small amounts of blood products can result in lung injury. 85 PRBC transfusion after
the development of ALI/ARDS was associated with increased mortality risk.86 Multiple PRBC
transfusions have long been considered a risk factor for ALI and ARDS.87,88 Blood transfusion
has been associated with an increased development of and increased mortality in ARDS. 89-96
These findings further support restrictive transfusion practices after hemorrhage is controlled.
Treatment is largely supportive with the use of lung-protective strategies for mechanically
ventilated patients as well as minimizing fluid administration when possible to reduce the
amount of fluid crossing the damaged pulmonary endothelium and epithelium.
- Hilangnya recoil elastik sehingga terjadi hiperinflasi statis dan dinamik; pelebaran progresif diameter
paru dan toraks
Torakotomi Posterolateral
Keuntungan :
- Aksesibilitas seluruh area hemitoraks yang lebih baik
dibanding insisi yang lain seperti akses sempurna ke
paru, hilum, mediastinum medial dan posterior, trakea
dan esofagus endotorasik.
- Kontrol pembuluh darah yg aman selama reseksi paru
Kerugian :
- Nyeri
- Defek yg luas kemungkinan yg dapat mengganggu
mekanika respirasi dan memicu penurunan mobilisasi
rongga dada
Posisi lateral decubitus dgn sisi operasi di atas
Insisi dimulai dari garis axilaris anterior pd ruang intercostalis 5-6 dari Latissimus dorsi pertama dibuka dgn elektrokauter. Ini adalah otot
posterior hingga curva di titik ditengah yg dibentuk antara medial scapula besar dg origo dari prosesus spinosus T6 hingga T12 dan inferior 3-4
(kmd aspek medial scapula) & midline tulang belakang. Insisi kulit costae dan msk ke intertubercular groove dari humerus. Insisinya hrs
mengikuti garis costae di sisi anterior tegak lurus dgn jarasnya utk mpermudah aproksimasi. Utk mcegah
disabilitas post op, otot seratus anterior biasanya disisihkan.
Anterolateral Thoracotomy
Torakotomi anterolateral memberikan ekspos yg sempurna utk lobus superior, lobus medius kanan dan anterior hilus,
disamping itu dapat diperpanjang ke sisi opposite (insisi clamshell). Insisi ini mrpkn pendekatan utk transplantasi paru
unilateral. Efek kosmetik juga lebih baik disbanding sternotomi median maupun torakotomi posterolateral.
Trapdor Thoracotomy
Trapdor thoracotomy diperkenalkan sbg approach ke hilus dan region subclavian khususnya dalam setting trauma vascular.
Torakotomi ini disebut juga sebagai book thoracotomy atau flap thoracotomy. Better surgical view pd bedah aortic arch
branches.
TAHAPAN STERNOTOMI
Operator Asisten
1 Identifikasi
- Processus xyphoideus
- Incisura jugularis
- Angulus Ludovici
2 Tarik garis lurus di midlinme sternum dengan menggunakan
benang silk
3 Insisi midline line dengan mesh no 15 Asisten memegang pinset dan kassa
Pada saat inisis jangan terlalu dalam hanya sebatas subkutis
-Anestesi memasukkan fentanyl
4 Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan menggunakan diatermi Kontrol perdarahan dengan kassa
hingga tandas tulang sternum.
(dr HSB) Menggunakan diatermi hrs perlahan.. memotong sambil
menggunakan efek hemostasisnya
NB : Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri menahan dikedua sisi
luka supaya kulit tetap tegang waktu diinsisi
5 Bebaskan jaringan di daerah incisura jugularis dengan diatermi Pegang pinset dan haak tyajam arahkan
sampai bagian retrosternal dapat diraba hak tajam diinsisura jugularis
Pada saat membebaskan jaringan di insisura jugularis, bebaskan
dengan diatermi (dibantu tanagn kiri memegang pinset), diatermi
ditempelkan ke sternum & bebaskan jaringan secara tumpul dgn
jari (bergantian dg diatermi)
6 Bebaskan jaringan didaerah proc xyphoideus ( dgn diatermi 40) Idem dengan atas asisten arahkan haak
Pada saat membebaskan jaringan di daerah xypoideus : tajam di daerah proc xyphoideus
- Ditengah2 m rectus abdominis, jgn membelah m
rectus abdominis
- Bebaskan bergantian secara tumpul dgn jari/diatermi
- Bebaskan jaringan retrosternal dgn gunting
7 Bebaskan jaringan bawah sternum dari proc xyphoideus dengan
menggunakan gunting (ingat2 caranya)
Setelah atas bawah bebas, buat alur utk menggergaji
Buat garis lurus denganmarker :
- Incisura jugularis
- Angulus ludovici
- Antara angulus dan proc xyphoideus
- Proc xyphoideus
8 Siapkan saw L masukkan ujung saw didaerah incisura jugularis
NB: Ujung di retrosternal, posisi tegak lurus
9 Instruksi untuk menggergaji gergaji sesuai alur yang telah
dibuat (lihat ujung saw gerakan)
Instruksi ke anestesi : Lungs off/down
Selesai saw : Lungs back on
10 Kontrol bleeding : diatermi daerah periosteum atas bawah Memegang pinset dan kassa ekspose
Operator : pegang diatermi dan pinset Memegang pinset dan hak tajam
11 Minta bone wax olesi di daerah periosteum, Expose lap op dgn pinset dan haak. Pada saat
jangan terlalu tebal membuka spreader, evaluasi ada jaringan yg
Minta spreader menahan baik di incisura jugularis maupun
proc xyphoideus bebaskan dgn diatermi
12 Bebaskan timus dari jaringan sekitar dgn diatermi 20, sesuai alur Asisten memegang timus dan jaringan
batas2 timus.Hati2 dengan pleura, vena inominata pembungkus dengan 2 pinset anatomis
13 Reseksi timus dengan diatermi 20
14 Perikardium dibuka dengan menggunakan diatermi. Operator Asisten memegang jaringan perikardium disisi
memegang perikardium dengan pinset kontralateral dengan pinset
15. Tengeul perikardium dgn silk 3.0 Asisten 1 memegang klem
Sisi kanan diikat ke spreader (ingat caranya) ( u/kiri sja 2 buah)
Sisi kiri dijahit ke perikard dgn 2 jahitan Klem setelah dijahit
Asisten 2 : gunting diatas klem