Etiologi : jamur bakteri virus protozoa

dll
Terhirup/teraspirasi

Masuk ke paru-paru >

alveoli
Proses peradangan

Pneumonia

B2 Blood B3 Brain B4 Bowel B5 GI B6 Bone

B1Breathing

Kadar O2 Suplai O2 O2 menurun ke Suplai O2

menurun ke ginjal Batuk Migrasi bakteri menurun ke
infeksi menurun ke
otak secara hematogen jaringan
jantung
ke saluran cerna
Kelelahan
Kesadaran Glomerolus Kelemahan
Kerja sel goblet Menurunnya
menurun filtrat pate Diare (D.0020)
kontraksi
jantung menurun Penurunan
nafsu
Intoleransi
PO2 menurun Perfusi makan
Penurunan Oliguria aktivitas
curah jantung perifer tidak (D.0056)
efektif
Gangguan (D.0009) Defisit Nutrisi
sesak Inflamasi
pertukaran (D.0019)
gas (D.0003)
Meningkatkan
med inflamasi
Bersihan jalan
nafas tidak
efektif (D.0001) Histamin, P9

Hipertermia
(D.0130)
a. Pengkajian

Tanggal MRS : 25 September 2019 Jam masuk : 22.00

Tanggal Pengkajian : 26 September 2019 No.RM : 12.34.XX.XX
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : PCP (Pneumocystis
pneumonia)
Hari Rawat ke : 2

Identitas Pasien

Nama : Ny.JR
Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :Surabaya
Sumber Biaya : Mandiri

Keluhan Utama
Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sejak tiga hari yang lalu menglami batuk
ringan, lalu semalam pasien merasa sangat sesak sehingga pergi ke UGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pernah dirawat : Tidak pernah
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ada, HIV
3. Riwayat penggunaan obat : tablet combivir , crixivan 200mg
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat operasi : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Perilaku yang mempengaruhi Kesehatan : Pasien mengatakan sebelumnya pernah

mengkonsumsi narkoba

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. TTV
S : 37,80C N :92x/menit TD : 116/68mmHg RR : 24x/menit
SpO2 : 96%
Kesadaran : Alert
2. System Pernafasan
a. RR : 24x/menit
b. Keluhan : Sesak
c. Batuk : Produktif dengan secret
d. Irama nafas : tidak teratur
e. Pola nafas : Dispnea
f. Suara Nafas : Ronki
g. Alat Bantu Nafas : Nasal Kanul 2lpm
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
3. System Kardiovaskuler : Tidak ada MK
4. Sistem persyarafan : Tidak ada MK
5. Sistem Perkemihan : Tidak ada MK
6. Sistem Pencernaan :
a. TB : 160cm BB : 45kg
b. IMT : 17,6 Interpretasi : Kurang
c. Nafsu makan : menurun Frekuensi : 1x/hari
d. Porsi makan : tidak habis
Keterangan : ketika makan pasien mengatakan sangat lelah, sehingga nafsu makan
menurun
MK : Defisit Nutrisi (D.0019)
7. Sistem Penglihatan : Tidak ada MK
8. Sistem Pendengaran : Tidak Ada MK
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan Otot : 3 3
2 2
c. ROM : terbatas
d. Lain-lain : Klien mengatakan sangat mudah lelah ketika melakukan segala bentuk
aktivitas sehari-hari.
MK : Intoleransi Aktivitas (D.0056)
10. System Integumen : Tidak ada MK
11. Sistem Endokrin : Tidak ada MK
12. Lain-lain :
Obat-obatan :
- Trimetoprim Salfametoksazol 5mg/IV
- Predison 40mg (oral) (2x1 hari)
- Asetaminofen 650mg/6jamPRN
- Hidrokodon 1sendok teh/8jamPRN
b. Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Nekrosis hemoragik Bersihan jalan nafas
tidak efektif (D.0001)
- Klien mengatakan
batuk dan sesak nafas
DO : Produksi sputum di jalan
- Klien tampak nafas meningkat
kesulitan bernapas
- TTV :
TD : 116/68mmHg Menghambat pernafasan
N : 92x/menit
RR : 24x/menit
- Batuk produktif Bersihan jalan nafas tidak
dengan sekret efektif
- Pada saat paru
diperkusi hasilnya
kedua paru suaranya
melemah
- Bunyi nafas ronki
- Menggukan alat bantu
nafas (nasal kanul
2lpm)
DS : Sesak nafas berat Defisit Nutrisi (D.0019)
- Klien mengatakan
merasa sangat lelah
ketika makan Kelelahan saat melakukan
sehingga nafsu makan segala aktivitas, termasuk
menurun makan
- Keluarga mengatakan
nafsu makan klien
sangat buruk sejak Nafsu makan menurun
MRS
- Klien mengatakan BB
turun 5 kg Defisit nutrisi
DO :
- TB : 160 cm
- BB : 45 kg
- IMT : 17.6 (kurang)
- Makan 1x/hari, tidak
dihabiskan
DS : Kuman mencapai bronkoli Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan terminalis (D.0056)
merasa sangat lelah
ketika harus
melakukan kegiatan Merusak sel goblet dan sel
sehari-hari epitel bersilia
 DO : Cairan edema dan leukosit
- Saat pergi ke kamar ke alveoli
mandi, klien berulang
kali istirahat karena
kelelahan Konsolidasi paru
- Saat diminta untuk
miring ke kanan pada
saat pengkajian, Kapasitas vital,
pasien tampak sangat compliance menurun,
kesulitan haemoragik
- Nafas klien sangat
berat saat/setelah
melakukan aktivitas Intoleransi aktivitas

c. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d. secret yang tertahan d.d. sputum
berlebih, ronki kering, dan dyspnea
2. Defisit nutrisi (D.0019) b.d. keengganan untuk makan d.d. BB turun, dan nafsu
makan menurun
3. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d pasien mengeluh lelah, dan dyspnea saat/setelah aktivitas

d. Intervensi

No. Diagnose SLKI SIKI

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif b.d keperawatan selama 1x24  Monitor jalan napas
sekresi yang tertahan jam diharapkan bersihan (frekuensi,
d.d. sputum berlebih, jalan napa meningkat kedalaman, usaha
ronki kering, dan dengan kriteria hasil : napa)
dispne
  Produksi sputum  Monitor bunyi
menurun (5) napas tambahan
 Dyspnea menurun (mis. Gurgling,
(5) mengi, wheezing,
ronki kering)
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
 Berikan minuman
hangat
 Ajarkan teknik
batuk efektif
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik.
2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
keengganan untuk keperawatan selama 1x24  Identifikasi status
makan d.d BB turun, jam diharapkan status nutrisi
dan nafsu makan nutrisi membaik, dengan  Identifikasi
menurun kriteria hasil: kebutuhan kalori
 Porsi makanan dan jenis nutrient
yang dihabiskan  Monitor berat
meningkat (5) badan
 Berat badan  Berikan makanan
membaik (5) tinggi kalori dan
 Frekuensi makan tinggi protein
membaik (5)  Ajarkan diet yang
 Nafsu makan diprogramkan
membaik (5)  Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
 kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
b.d keperawatan selama 1x24  Identifikasi
ketidakseimbangan jam diharapkan toleransi gangguan fungsi
antara suplai dan aktivitas meningkat, tubuh yang
kebutuhan oksigen d.d dengan kriteria hasil: mengakibatkan
pasien mengeluh  Saturasi oksigen kelelahan
lelah, dan dyspnea meningkat (5)  Monitor kelelahan
saat/setelah aktivitas  Kemudahan dalam fisik dan emosional
melakukan  Monitor pola dan
aktivitas sehari-hari jam tidur
meningkat (5)  Lakukan latihan
 Keluhan lelah rentang gerak pasif
menurun (5) dan/atau aktif
 Dyspnea saat  Berikan aktivitas
aktivitas menurun distraksi yang
(5) menenangkan
 Dyspnea setelah  Anjurkan
aktivitas menurun melakukan aktivitas
(5) secara bertahap
 Frekuensi napas  Ajarkan strategi
membaik (5) koping untuk
mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan