Kepada
Yth. Ketua Jurusan ……………………………….
IAIN Tulungagung
di-
Tempat
Besar harapan agar permohonan ini dapat diterima. Atas perhatian dan kebijakannya
disampaikan terima kasih.
Tulungagung,
Menyetujui, Pemohon/mahasiswa
Wali Studi/DPA
..................................... .....................................
NIP. NIM