SURAT PERMOHONAN

Kabanjahe, 2017
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kab. Karo
di -
Kabanjahe.-
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Industri (IUI) :

Nama Perusahaan :" "

Merek (Milik Sendiri/ Lisensi) :
Alamat Kantor Perusahaan :
Nilai Investasi Perusahaan tidak termasuk
nilai tanah dan Bangunan Tempat Usaha :
Kegiatan Usaha :
Sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 64/M-
IND/PER/7/2016 tentang Besaran Jumlah Tenaga Kerja dan Nilai Investasi untuk Klasifikasi Usaha Industri.
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Bukti Pelunasan PBB Tahun Terakhir
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO)
5. Fotocopy Izin Prinsip
6. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(kecuali Perusahaan Perorangan)
7. Fotocopy Izin Mendirikan Banguan (IMB)
8. Fotocopy Dokumen Lingkungan
9. Fotocopy Izin Pemanfaatan Tanah
10. Surat Rekomendasi dari Dinas Perindag
11. Pasphoto ukuran 3 x 4 cm (3 Lembar)
a. Bagi Pria memakai jas dan dasi
b. Bagi Wanita memakai kebaya
12. Materai Rp. 6.000 (2 Lembar)
(Point 1 s/d 9 masing - masing rangkap 2)
Demikian permohonan ini disampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanski yang sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
PEMOHON :

Materai
Rp. 6.000