FRM/KM/02-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK KampusBaruTridharmaAnduonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : .........................................

SK.Bersama MENKEU dan Kepala BKN

Nomor : SE/11/1980
: 19/SE/1980
Tanggal : 7 Juli 1980

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kemahasiswaan dan Alumni FPIK UHO

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

Nama :
Stambuk :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan
Jurusan /Prodi :
Alamat :
No. HP :
Email :

Yang bersangkutan masih tetap mengikuti kegiatan Akademik dan terdaftar sebagai mahasiswa
pada Fakultas Perikanan dan ilmu Kelautan pada Semester .......... Tahun Akademik ....../........

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Instansi :
Alamat :
No.HP :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung segala kerugian tersebut.

Kendari, ..................................
a.n. Dekan
Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan dan Alumni

.................................................
NIP. .....................................
 FRM/KM/03-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK KampusBaruTridharmaAnduonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PROSES DAN/ATAU MENERIMA

BEASISWA DARI SPONSOR/PIHAK LAIN
Nomor: ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

Nama :
Stambuk :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan
Jurusan /Prodi :
Alamat :
No. HP :
Email :

Mahasiswa tersebut diatas sepanjang pengetahuan/penelitian kami tidak pernah menerima

beasiswa dari pihak lain.
Demikian surat keterangan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendari, ............................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan dan Alumni

.............................................
NIP. .................................
 FRM/KM/04-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK KampusBaruTridharmaAnduonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nomor : ..............................................................

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Stambuk :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan
Jurusan /Prodi :
Alamat :
No. HP :
Email :

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diatas sepanjang pengetahuan/penelitian kami belum

bekerja.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendari, ..................................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan dan Alumni

............................................
NIP. .................................
 FRM/KM/05-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK KampusBaruTridharmaAnduonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

SURAT BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ..........................................

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Stambuk :
Tempat/ tanggal lahir :
Fakultas :
Jurusan /Prodi :
Alamat :
No. HP :
Email :

Mahasiswa tersebut di atas sepanjang pengetahuan/ penelitian kami berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendari, .....................................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan dan Alumni

..............................................
NIP. ..................................
 FRM/KM/06-00

BIODATA ALUMNI
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

Program Studi :

Nama :

Stambuk/ NIM :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Nomor HP :

Pekerjaan Sekarang :

Sejak Kapan Bekerja :

E-mail :

Kendari,………………………………………

Alumni yang bersangkutan,

(…………………………………………………)
 FRM/KM/07-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK KampusBaruTridharmaAnduonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

SURAT KETERANGAN ALUMNI

Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIM/Stambuk :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :

Adalah Alumni Universitas Halu Oleo pada Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Program
Studi Budidaya Perairan Tahun 2007 Nomor Ijazah : ................................ dan Indeks Prestasi
Kumulatif (IPK) ..... (.................................), dengan Judul Skripsi
“............................................................................

Demikian Surat Keterangan Alumni ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendari,
An. Dekan,
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan dan Alumni

..................................................
NIP. ..........................................

Tembusan Yth :
Dekan FPIK UHO (sebagai laporan)
 FRM/KM/08-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK Kampus Hijau Bumi Tridarma Andonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

DATA INDUK MAHASISWA FPIK

ANGKATAN ..............
A INDETITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap :
2. Program Studi :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nomor Stambuk :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Hobby/Kegemaran :
8. No. KTP :
9. Alamat Lengkap
a. Di Kendari (tulis nama jalan, No. Rumah, :
RT/RW, Kec, Kab, dan Kode Pos)
:
b. Di kampung tulis nama jalan, No. Rumah,
RT/RW, Kec, Kab, dan Kode Pos)

10. Jumlah bersaudara :

11. No. Telepon/Hp :
12. Ciri-ciri khusus : :
a. Tinggi Badan
b. Berat badan :
c. Warna Kulit :
d. Jenis Ramput :
e. Bentuk Mata :
f. Tanda-tanda Khusus Lainnya :
B. ASAL SEKOLAH SEBELUM MASUK UHO
1. Nama dan Jenis sekolah :
2. Alamat Sekolah tulis nama jalan, No. Rumah, :
RT/RW, Kec, Kab, dan Kode Pos)
3. Provinsi :
4. Tanggal/Bulan/Tahun Lulus :
5. Nilai NEM :
6. Nilai Rata-rata :
7. Nilai Total :
8. Nilai Rapor Kelas XII : 1. Semester ganjil
: 2. Semester genap

C. 1. Nama Ayah :
a. Pekerjaan/Jabatan/Golongan**
b. Penghasilan Perbulan :
c. Alamat Rumah Lengkap :

d. Alamat Kantor Lengkap :

e. Nomor Telepon/HP :
 FRM/KM/08-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Gedung FPIK Kampus Hijau Bumi Tridarma Andonohu 93231 Telp/Fax: 3193782

Lanjutan ......
Nama Ibu
a. Pekerjaan/Jabatan/Golongan** :
b. Penghasilan Perbulan :
c. Alamat Rumah Lengkap :

d. Alamat Kantor Lengkap :

e. Nomor Telepon/HP :

D KELUARGA DEKAT YANG SEWAKTU-WAKTU DAPAT DIHUBUNGI

1. Nama Lengkap :
2. Pekerjaan/Jabatan/Golongan** :
3. Penghasilan Perbulan :
4. Alamat Rumah Lengkap :

5. Alamat Kantor Lengkap :

6. Nomor Telepon/HP :
E LAIN-LAIN
1. 1. Apakah Anda Sudah Pandai Berenang ? :
2. Apakah Anda Sudah Pandai menyelam ? :
3. Apakah Cita-cita Anda ke depan setelah :
Selesai Kuliah?

F INFORMASI TENTANG FPIK UHIO :

. Dari mana Anda Tahu Tentang FPIK UHO :
a. Kakak Kelas :
b. Orangtua :
c. Media Massa (Televisi, Surat Kabar) :
d. Lain-lain (Sebutkan) :

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-bemarnya, apabila terdapat kesalahan
pengisian yang disengaja maka saya siaop menanggung konsekuensinya.

Kendari, .......................................

Foto Mahasiswa
Ukuran
3x4 cm

(.....................................................................)

Catatan :

1. Data Pribadi harus diisi lengkap beserta Pas Foto 3x4 Cm (1 Lembar)

**) Wajib diisi apabila Orangtua mahasiswa yang bersangkutan berstatus PNS