LAMPIRAN BORANG TUGAS AKHIR (SKRIPSI)

1. Cek Rekam Tugas Akhir

2. Pendaftaran Tugas Akhir
3. Pelimpahan Pembimbing Skripsi
4. Permohonan Seminar Proposal Penelitian
5. Permohonan Pembimbing Skripsi / Pembimbing Seminar Proposal Penelitian
6. Lembar Evaluasi Seminar Proposal Penelitian
7. Berita Acara Pelaksanaan Seminar Proposal Penelitian
8. Surat Keterangan Revisi Proposal Penelitian
9. Permohonan Seminar Hasil Penelitian
10. Permohonan PelaksanaanSeminar Hasil Penelitian
11. Lembar Evaluasi Seminar Hasil Penelitian
12. Berita Acara Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
13. Permohonan Ujian Skripsi
14. Permohonan Pelaksanaan Ujian Skripsi
15. Berita Acara Pelaksanaan Ujian Skripsi
16. Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi
17. Permohonan Ujian Pendadaran
18. Permohonan Tim Penguji Pendadaran
19. Berita Acara PelaksanaanUjian Pendadaran
20. Halaman Identitas
 CEK REKAM TUGAS AKHIR

NAMA :
NIM :
PAS PHOTO
SKS :
4 x 6 CM
Alamat :

No HP :

BORANG TUGAS AKHIR CEK KET/TANGGAL

A. Borang Pendaftaran TA
1. Borang Pendaftaran Tugas Akhir (TKSA 01)
2. KSM yang Mencantumkan Tugas Akhir
3. Transkrip Sementara Terbaru
B. Borang Pendaftaran Seminar Proposal Penelitian
1. Semua Borang Pendaftaran Tugas Akhir ( A )
2. Draf Usulan Penelitian yang Sudah Disetujui (di Acc)
Pembimbing untuk Seminar Proposal (5eks)
3.TKSA 02 ( jika diperlukan)
4.TKSA 03, 04, 05
B. Borang Pendaftaran Seminar Hasil Penelitian
1.Semua Borang B
2.Kartu Seminar (minimal 10x) dan Kartu Konsultasi
3.Proposal Penelitian Sudah di Jilid
4.TKSA 06, 07, 08, 09 dan 10
5.Draf Skripsi sudah disetujui / di Acc Pembimbing untuk
Seminar Hasil (5eks)
6.Transkrip Sementara Terbaru
C. Borang Pendaftaran Ujian Sidang Sarjana
1.Semua Borang ( A – C )
2.Transkrip Sementara Terbaru
3.TKSA 10, 11 dan 12
4.Bebas Perpustakaan Pusat, MIPA dan Jurusan
5.Bebas Laboratorium
6.Fotocopy Sertifikat UEPT Skor ≥ 56
7.SPP semester sekarang
8.Draf Revisi Skripsi Sudah Disetujui Pembimbing dan Penelaah
Catatan : Lembar ini ditempel di bagian depan Stopmap warna Biru
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Pendaftaran Tugas Akhir Form : TKSA-01

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
IPK / Jumlah SKS : ....................................................................................................................
Tema / Judul : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Terkait Proyek Penelitian : Ya / Tidak*)
Ketua Peneliti : ...................................................................................................................
Usulan Pembimbing
Pembimbing Skripsi I : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
Pembimbing Skripsi II : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
Pembimbing Skripsi III : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
*)
coret yang tidak perlu
Purwokerto, ……………………………

Mengetahui, Mahasiswa Pengusul

Pembimbing Akademik

__________________ __________________
NIP. NIM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Pelimpahan Pembimbing Skripsi Form : TKSA-02

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan hormat, saya:

Nama/NIP : ………………………………………………………………….

Pembimbing Skripsi I/II/III*) dari mahasiswa:

Nama : ………………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………….
KBK/KMK*) : ………………………………………………………………….
Topik Penelitian : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
mengajukan pelimpahan Pembimbing Skripsi mahasiswa tersebut kepada
NAMA : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Dengan alasan :.....................................................................................................
......................................................................................................

Purwokerto, ……………………..
Hormat saya,

___________________________
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Permohonan Seminar Usulan Penelitian Form : TKSA-03

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
KBK/KMK : …………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan melaksanakan Seminar Usulan Penelitian dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................

Pembimbing Skripsi I :

Pembimbing Skripsi II :

Pembimbing Skripsi III :

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Purwokerto, …………………………………

Mengetahui
Pembimbing Skripsi I Hormat saya,

_____________________ _______________________
NIP. NIM.
.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Pembimbing Skripsi / Pembimbing Seminar Proposal Penelitian

Form : TKSA 03-a
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas MIPA
Unsoed

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
Tim Penguji Nama
Pembimbing Skripsi I
Pembimbing Skripsi II
Pembimbing Skripsi III
Pembimbing Seminar I
Pembimbing Seminar II

Pelaksanaan Seminar Proposal Penelitian :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Waktu penyusunan dan Konsultasi Proposal Penelitian ini dilaksanakan dari :
Bulan …………….................................s/d………………………………Tahun……….
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Seminar Proposal
Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia.

Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA-04
LEMBAR EVALUASI
SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

Nama : ……………………………………………………………………..........
NIM : ……………………………………………………………………….....
KBK/KMK : ………………………………………………………………....................
Judul : ……………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

No. PERIHAL YANG DI EVALUASI KETERANGAN

……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………

Purwokerto, …………………………
Pembimbing Skripsi…./Pembimbing Seminar ….

______________________
NIP.

Keterangan : Diperbanyak sesuai kebutuhan

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA 05

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

Pada hari ini ……………….tanggal …………………….. di ruang ……………………. Telah

dilaksanakan Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam yang bernama…………………………………………………………......
NIM ……………………......dengan Judul Proposal Penelitian :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………............
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, …………………….20

TIM PENGUJI SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

No Nama NIP Tanda Tangan

Kelengkapan Seminar Proposal Penelitian :

Berita Acara Seminar Proposal Penelitian

Form Penilaian Seminar Proposal Penelitian

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

REKAP NILAI SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………......................

NIM/SKS : …………………………………………………………….....................

JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

No TIM PENGUJI NIP NILAI TANDA

ANGKA TANGAN

Jumlah

Purwokerto,..................................... 20

Ketua Tim Penguji,

NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

KRITERIA PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………...............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………..............
………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………..

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Sikap

2 Kemampuan Mengemukakan Pendapat

3 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto ,…………………….. 20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP.

Keterangan Nilai
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99
CD : 56 – 59,99
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00
Diperbanyak rangkap 4 (empat)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Surat Keterangan Revisi Usulan Penelitian Form : TKSA-06

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku pembimbing/penelaah Proosal Penelitian
mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal Seminar : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa usulan penelitian tersebut telah disempurnakan sesuai saran–saran
yang telah disampaikan pada saat Seminar Proposal Penelitian.

Purwokerto, …………………….

No Nama NIP Tanda Tangan

Keterangan :
Surat ini diserahkan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak pelaksanaan Seminar Proposal
Penelitian dengan menyertakan Proposal Penelitian yang telah dijilid sebanyak 1 (satu) eksemplar
dan dilampiri dengan lembar evaluasi dari Tim Penguji (TKSA 04)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Seminar Hasil Penelitian Form : TKSA-07

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Dengan ini mohon ijin untuk melaksanakan Seminar Hasil Penelitian dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Skripsi I :
NIP :
Pembimbing Skripsi II :
NIP :
Pembimbing Skripsi III :
NIP :
Pembimbing Seminar I :
NIP :
Pembimbing Seminar II :
NIP :
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan Kartu Konsultasi/Log Book Tugas Akhir,
Kartu Seminar, Draft Skripsi dan Resume Skripsi/Draft Artikel Ilmiah.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.

Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi I

NIP NIM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian Form : TKSA 07-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA-UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Seminar Hasil Penelitian Penelitian
Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………

Adalah sebagai berikut:

Tim Penguji Nama
Pembimbing Skripsi I
Pembimbing Skripsi II
Pembimbing Skripsi III
Pembimbing Seminar I
Pembimbing Seminar II

Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Waktu penyusunan dan Konsultasi Seminar Hasil Penelitian ini dilaksanakan dari :
Bulan …………….................................s/d………………………………Tahun……….
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Seminar
Hasil Penelitian Mahasiswa Jurusan Kimia.

Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA-08
LEMBAR EVALUASI
SEMINAR HASIL PENELITIAN

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

No. PERIHAL YANG DI EVALUASI KETERANGAN

……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………
……………………………………………………………………………. ………………………

Purwokerto, …………………………
Pembimbing Skripsi/Pembimbing Seminar

______________________
NIP.

Keterangan : Diperbanyak sesuai kebutuhan

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA-09
BERITA ACARA PELAKSANAAN
SEMINAR HASIL PENELITIAN

Telah dilaksanakan Seminar Hasil Penelitian pada :

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………

Judul : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………….......
Oleh mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………

Dengan tim penguji dan hasil sebagai berikut :

No Nama NIP Tanda Tangan

Berita acara ini dibuat sebagai bukti tertulis pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian .

Purwokerto,........................................20
Pembimbing Skripsi I,

_____________________________
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : mipa@unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI SEMINAR HASIL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………

NIM/Angkatan : …………………………………………………………………
Semester : Ganjil / Genap
Nilai : …………………………………………………………………

PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

No
Angka Huruf
1 Sikap

2 Penyajian

3 Kemampuan Mengemukakan
Pendapat
4 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto ,……………………… 20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP
Keterangan Nilai
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99
CD : 56 – 59,99
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00

Diperbanyak rangkap 4 (empat)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

REKAP NILAI SEMINAR HASIL PENELITIAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
..............................................................................................................
..............................................................................................................

NILAI TANDA
No NAMA NIP
ANGKA TANGAN

Jumlah

Rata - rata

Purwokerto,.....................................20

Ketua Tim Penguji,

NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Ujian Skripsi Form : TKSA-10

Yth. Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Jenderal Soedirman

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Dengan ini mohon ijin untuk melaksanakan Ujian Skripsi dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................................
Dengan tim penguji sebagai berikut :

No Nama NIP

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan Kartu Konsultasi/Log Book Tugas Akhir, Kartu
Seminar, Draft Skripsi dan Resume Skripsi/Draft Artikel Ilmiah.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.

Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi I

NIP NIM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : Permohonan Pelaksanaan Ujian Skripsi Form : TKSA 10-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA
UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Penguji Penelitian Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Jumlah SKS : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
No Nama NIP

Pelaksanaan Ujian Skripsi :

Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan Ujian Skripsi
Mahasiswa Jurusan Kimia.
Purwokerto,……………………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA-11
BERITA ACARA PELAKSANAAN
UJIAN SKRIPSI

Telah dilaksanakan Ujian Skripsi pada :

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………

Judul : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………….
Oleh mahasiswa:
Nama : …………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………

Dengan tim penguji sebagai berikut :

No Nama NIP Tanda Tangan

Berita acara ini dibuat sebagai bukti tertulis pelaksanaan Ujian Skripsi.

Purwokerto,…...................................................
Ketua Tim Penguji,

_____________________________
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

NILAI UJIAN SKRIPSI

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............

NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
..............................................................................................................
..............................................................................................................

TANDA
No NAMA NIP
TANGAN

NILAI ANGKA

NILAI HURUF

Purwokerto,.........................................20
Ketua Tim Penguji,

NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

KRITERIA PENILAIAN KERJA PENELITIAN

Kepada Bpk/Ibu Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan
Ilmu Pengetahuan Alam di bawah ini :

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………….............

NIM/SKS : ……………………………………………………………….............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………….............
…...………………………….............................................................
.............................................................................................................
dimohon untuk memberikan penilaian terhadap Kerja Penelitian mahasiswa tersebut.

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Penelitian Laboratorium 50%

2 Penulisan Skripsi 50%

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto,…………………………20
Dosen Pembimbing Skripsi

………………………………………..
NIP
Keterangan Nilai
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99
CD : 56 – 59,99
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00
Diperbanyak rangkap 2 (dua)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

REKAP NILAI TUGAS AKHIR/SKRIPSI

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………..

NIM/SKS : …………………………………………………………………..
JUDUL SKRIPSI : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………

A. Nilai Seminar Proposal dan Hasil Penelitian

No Penguji Nilai Seminar
Proposal Penelitian Hasil Penelitian
1
2
3
4
5
Jumlah
Rata – rata

B. Kerja Penelitian
No Pembimbing Nilai (angka) Keterangan
1
2
3
Jumlah
Rata - rata

C. Total Nilai Tugas Akhir (TA)

No Penilaian Nilai Keterangan
Angka Huruf
1 Seminar Proposal Penelitian 20%
2 Seminar Hasil Penelitian 30%
3 Kerja Penelitian 50%
Total

Purwokerto ,…………………………20
Keterangan Nilai Pembimbing,
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99 ……………………………………
CD : 56 – 59,99
NIP.
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi Form : TKSA-12

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku Penguji Skripsi mahasiswa:
Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal Seminar : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Draft Skripsi tersebut telah disempurnakan sesuai saran–saran
yang telah disampaikan pada saat Seminar Hasil Penelitian.

Purwokerto, , …………………….

No Nama NIP Tanda Tangan

5
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal: Permohonan Ujian Pendadaran/Sidang Form : TKSA-13

Yth. Ketua Tim Komisi Studi Akhir

Jurusan Kimia
Fakultas MIPA Unsoed

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
KBK/KMK : ……………………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi I : ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi II : ……………………………………………………………………………
Pembimbing Skripsi III : ……………………………………………………………………………

Bersama ini saya lampirkan satu berkas persyaratan Pendadaran dan Revisi Skripsi yang telah
disetujui Penguji Skripsi.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,…………………………….
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi

NIP NIM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Hal : PermohonanTim Penguji Pendadaran/Sidang Form : TKSA 13-a

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas MIPA
UNSOED

Berdasarkan hasil rapat Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia tanggal………………
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia menunjuk Tim Penguji Pendadaran/Sidang Mahasiswa:
Nama :…………………………………………………………………………
NIM / Semester : …………………………………………………………………………
Bidang Kajian : …………………………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut:
Tim Penguji Nama Keterangan
Penguji I
Penguji II
Penguji III
Penguji IV
Penguji V

Pelaksanaan Pendadaran :
Hari / Tanggal : ………………………………………………………..
Waktu :…………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………..
Demikian Surat ini kami ajukan sebagai dasar dalam pembuatan Undangan PendadaranMahasiswa
Jurusan Kimia.

Purwokerto,……………………………
Hormat Kami,
Tim Komisi Studi Akhir Jurusan Kimia

__________________________
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

Form : TKSA-14

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN PENDADARAN

Pada hari ini ………… tanggal ...……………..di ruang ……………..........telah dilaksanakan Ujian
Pendadaran/sidang Mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
yang bernama : …………………...........................................… NIM : …………………………
dengan Judul Skripsi :
……………………………………………………………………......………………………………
……………………………………………………………………………..………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

TIM PENGUJI PENDADARAN/SIDANG

NILAI TANDA
NO NAMA NIP
ANGKA TANGAN

Jumlah

Nilai Huruf

Kelengkapan Pendadaran :
 Berita Acara Pelaksanaan Pendadaran Purwokerto, …………………………
 Form Daftar Nilai Pendadaran Ketua Tim Penguji

...............................................................
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI PENDADARAN/SIDANG

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………..............
NIM/SKS : ……………………………………………………………..............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………..............
…………………………………………………………….............
… ….....................................................................................................

No Tim Penguji NIP Nilai Angka Nilai Huruf

Jumlah

Rata – rata

Purwokerto,…………………………20
Ketua Tim Penguji

………………………………………..
NIP
Keterangan Nilai
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99
CD : 56 – 59,99
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Utara 61 Grendeng Purwokerto 53122-Telp/Fax 0281-638793
Email ; fmipa@unsoed.ac.id Laman : http//fmipa.unsoed.ac.id

DAFTAR NILAI UJIAN PENDADARAN/SIDANG

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………...............

NIM/SKS : ……………………………………………………………...............
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………...............
……………………………………………………………..............

No PENILAIAN Nilai Angka KETERANGAN

1 Sikap

2 Kemampuan Mengemukakan Pendapat

3 Penguasaan Materi

Jumlah

Rata - rata

Purwokerto,…………………………20
Dosen Penguji

………………………………………..
NIP

Keterangan Nilai
A : ≥80,00
AB : 75,00 – 79,99
B : 70 – 74,99
BC : 65 – 69.99
C : 60,00 – 64,99
CD : 56 – 59,99
D : 46,00 – 55,99
E : < 46,00

Diperbanyak rangkap 5 (lima)

Halaman Identitas

TIM KOMISI STUDI AKHIR (TKSA)

TKSA 01 : Pendaftaran Tugas Akhir

TKSA 02 : Pelimpahan Pembimbing
TKSA 03 : Permohonan Seminar Proposal Penelitian
TKSA 03-a :Permohonan Pembimbing / Penelaah Seminar Proposal Penelitian
TKSA 04 : Lembar Evaluasi Seminar Proposal Penelitian
TKSA 05 : Berita Acara Pelaksanaan Seminar Proposal Penelitian
TKSA 06 : Surat Keterangan Revisi Proposal Penelitian
TKSA 07 : Permohonan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 07-a :Permohonan Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 08 : Lembar Evaluasi Seminar Hasil Penelitian
TKSA 09 : Berita Acara Pelaksanaan Seminar Hasil Penelitian
TKSA 10 : Permohonan Ujian Skripsi
TKSA 10-a : Permohonan Pelaksaan Ujian Skripsi
TKSA 11 : Berita Acara Ujian Skripsi
TKSA 12 :Surat Keterangan Revisi Draft Skripsi
TKSA 13 : Permohonan Ujian Pendadaran/Sidang
TKSA 13-a : Permohonan Tim Penguji Pendadaran/Sidang
TKSA 14 : Berita Acara Pelaksanaan Ujian Pendadaran/Sidang

Keterangan :
TKSA 01 :
 diserahkan kepada Bapendik FMIPA Unsoed sebelum penyusunan Usulan Penelitian dimulai
TKSA 02 :
 jika diperlukan
TKSA 03 - 05 :
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Seminar Usulan
Penelitian
TKSA 06, 07 - 12 :
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Seminar Hasil
Penelitian dan Ujian Skripsi
TKSA 13- 14:
 diserahkan kepada Tim Komisi Studi Akhir JurusanKimia pada saat mendaftar Ujian Pendadaran

NAMA : ....................................................................

Foto 4x6 NIM : ....................................................................

Berwarna
(Ditempel) NO. HP : ....................................................................

EMAIL : ....................................................................

Cat : Lembar ini ditempel di bagian depan MAP warna Biru

 LAIN-LAIN

1. Logbook Penelitian
2. Kartu Seminar
3. Surat Bebas Pinjam Perpustakaan
4. Surat Keterangan Bebas Pinjam Peralatan dan Bahan Kimia
Lampiran Logbook Penelitian
Logbook Penelitian
Judul Penelitian:……………………………………………………………….

Tanggal Uraian Paraf

Lampiran Kartu Seminar
Kartu Seminar
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan :

Tanggal Nama Mahasiswa Penyaji Paraf Ketua Sidang

Ketua Komisi Studi Akhir

Fakultas MIPA

………………………………..
NIP.
Lampiran III.3 Surat Bebas Pinjam Perpustakaan

PUSAT INFORMASI ILMIAH FAKULTAS MIPA- UNSOED

Menerangkan bahwa:
Nama :……………………………………………..
NIM :………………………………………………
Tidak mempunyai pinjaman pada PII MIPA FST UNSOED

Purwokerto,………………..
Penanggung Jawab

(…………………………….)
NIP.
Lampiran III.4 Surat Keterangan Bebas Pinjam

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN

NAMA MAHASISWA :…………………………….

NIM :…………………………….
JURUSAN : Kimia / Matematika / Fisika

No. Laboratorium/Perpustakaan Teknisi/Petugas Kepala Lab /

Perpustakaan

1. Laboratorium Komputer/Statistika

2. Laboratorium Kimia Dasar

3. Laboratorium Kimia Organik

4. Laboratorium Kimia Anorganik

5. Laboratorium Kimia Fisik

6. Laboratorium Kimia Analitik

7. Laboratorium Biokimia

8. Laboratorium Fisika Dasar

Laboratorium Elektronika Instrumentasi

9.
dan Geofisika

10. Laboratorium Fisika Inti dan Material

Laboratorium Fisika Medik dan

11.
Komputasi

12. Perpus.Jurusan Kimia/Matematika/Fisika

13. Perpustakaan Fakultas MIPA UNSOED

14. Perpustakaan UNSOED

15. Laboratorium………………………..
Hal: Permohonan Ijin Menggunakan Fasilitas Laboratorium Form : TKSA-15

Yth. Kepala Laboratorium ...............................................

Jurusan Kimia
Fakultas MIPA Unsoed

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
Akan melaksanakan Penelitian dalam Bidang Kajian : ....……………………………………
Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon ijin untuk menggunakan fasilitas laboratorium
yang kami perlukan, antara lain:
1. ................................................................... 5. .......................................................................
2. ................................................................... 6. ........................................................................
3. ................................................................... 7. ........................................................................
4. ................................................................... 8. ........................................................................

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,……………………………...........
Mengetahui Hormat saya
Pembimbing Skripsi

NIP NIM