KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro Nomor 1 Bandar Lampung 35145
Telepon 0721-704625, Faximili 0721-704625
Laman fmipa.unila.ac.id

Form Verifikasi Berkas Persyaratan

PENGAJUAN USULAN KERJA PRAKTIK/PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa : ....................................................

NPM : ....................................................
Fakultas/Jurusan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam/Kimia
Tanggal Masuk Berkas : ....................................................

Persyaratan Usulan Kerja Praktik yang harus dipenuhi oleh mahasiswa:

Menyerahkan 1 lembar Formulir Pengajuan Usulan Praktik Kerja Lapangan yang
sudah ditandatangani oleh Pembimbing Akademik.
Terdaftar sebagai mahasiswa, yang dibuktikan dengan fotocopy KTM 1 lembar.
Menyerahkan 1 lembar fotocopy bukti pembayaran SPP terakhir.
Menyerahkan 1 lembar KRS terakhir yang telah ditandatangani oleh Wakil Dekan 1
dan telah diberi cap fakultas.
Telah menyelesaikan minimal 80 SKS, dengan IPK 2,00.
Menyerahkan 1 lembar Transkrip Akademik yang telah ditandatangani oleh Wakil
Dekan 1 dan telah diberi cap fakultas.
Semua berkas dimasukkan ke dalam map warna Oranye.

Catatan :
1. Mahasiswa yang melaksanakan kerja praktik wajib mematuhi semua (tata tertib dan
jadwal) pelaksanaan kerja praktik sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan
oleh jurusan atau instansi/perusahaan tempat KP/PKL.
2. Bagi mahasiswa yang tidak memenuhi persyaratan untuk melaksanakan kerja praktik,
maka kerja praktik mahasiswa bersangkutan dapat dibatalkan oleh jurusan.

Bandar Lampung, ...............

Pemeriksa berkas,
(Admin Jurusan)

Endang Sri Lestari

NIP. 196512202007012001

F-01.b/SOP/MIPA/7.1/II/10
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro Nomor 1 Bandar Lampung 35145
Telepon 0721-704625, Faximili 0721-704625
Laman fmipa.unila.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN USULAN KERJA PRAKTIK/PRAKTIK KERJA LAPANGAN

JURUSAN KIMIA FMIPA UNIVERSITAS LAMPUNG

No. /UN26.17.03/DT/20....

Yth. Ketua Jurusan Kimia

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/NPM : ............................../...................................

Topik KP/PKL : ..................................................................

...................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Usulan KP/PKL.

Bandar Lampung, .........................

Pemohon,

.......................................................
NPM.

Sebagai bahan pertimbangan, Pembimbing akademik menerangkan bahwa mahasiswa

di atas telah memenuhi persyaratan pengajuan Usulan KP/PKL yaitu:
Telah mengambil mata kuliah dengan beban minimal 80 SKS dan IPK 2,00
(Transkip nilai terlampir).

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

........................................
NIP.
F-01.a/SOP/MIPA/7.1/II/10
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro Nomor 1 Bandar Lampung 35145
Telepon 0721-704625, Faximili 0721-704625
Laman fmipa.unila.ac.id

Nomor : /UN26.17.03/DT/20.... 2 Januari 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin KP/PKL

Yth. Kepala Laboratorium .............................

Di
Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan pelaksanaan KP/PKL bagi mahasiswa:

Nama : .......................................................................
NPM : .......................................................................
Tempat PKL : .......................................................................
Waktu PKL : .................................. s/d .....................................

Kiranya dapat menerima mahasiswa tersebut untuk dapat menyelesaikan Praktik Kerja
Lapangan (PKL).

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan Kimia,

Dr. Eng. Suripto Dwi Yuwono, M.T.

NIP. 197407052000031001

F-02.a/SOP/MIPA/7.1/II/10
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro Nomor 1 Bandar Lampung 35145
Telepon 0721-704625, Faximili 0721-704625
Laman fmipa.unila.ac.id

Nomor : /UN26.17.03/DT/20.... 2 Januari 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin KP/PKL

Yth. Dekan FMIPA UNILA

Di
Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan rencana pelaksanaan KP/PKL bagi mahasiswa:

Nama : .......................................................................
NPM : .......................................................................
Tempat PKL : .......................................................................
Alamat Tempat PKL : .......................................................................
Waktu PKL : .................................. s/d .....................................

Kiranya dapat membuatkan surat pengantar mahasiswa tersebut untuk dapat melaksanakan
Praktik Kerja Lapangan (PKL) di tempat yang dimaksud.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan Kimia,

Dr. Eng. Suripto Dwi Yuwono, M.T.

NIP. 197407052000031001

F-02.b/SOP/MIPA/7.1/II/10
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro Nomor 1 Bandar Lampung 35145
Telepon 0721-704625, Faximili 0721-704625
Laman fmipa.unila.ac.id

PENETAPAN PEMBIMBING KP/PKL

No. /UN26.17.03/DT/20....

Yth. Bapak/Ibu Dosen Jurusan Kimia FMIPA UNILA

di
Tempat

Sehubungan dengan persetujuan Jurusan terhadap KP/PKL mahasiswa:

Nama : ............................................................................
NPM : ............................................................................
Topik KP/PKL : ............................................................................
............................................................................

Maka dengan ini kami menyetujui Bapak/Ibu sebagai Pembimbing dengan

susunan sebagai berikut :

No. Nama Dosen Jabatan

1. Pembimbing

2. Pembimbing Lapangan (jika ada)

Bandar Lampung, .....................

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kimia,

Dr. Eng. Suripto Dwi Yuwono, M.T.

NIP. 197407052000031001

F-03/SOP/MIPA/7.1/II/10