xx Desember 20xx

Nomor : /UN26.17.04/DT/2019
Lampiran: -
Perihal : Permohonan Pengambilan Data untuk Keperluan SKRIPSI

Yth. Dekan FMIPA

Universitas Lampung
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Berkenaan dengan SKRIPSI bagi mahasiswa SI Fisika sebagai berikut:

No Nama NPM Judul Pembimbing

Mohon dibuatkan surat permohonan izin pengambilan data …………. dalam rangka
penyelesaian SKRIPSI kepada instansi berikut:
Tempat : Universitas Lampung
Alamat : Laboratorium Material Teknik Mesin, Universitas Lampung
Demikian permohonan kami. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua Jurusan, Koordinator SKRIPSI

Arif Surtono, S.Si.,M.Si., M.Eng. Gurum Ahmad Pauzi, S.Si., M.T.

NIP. 197109092000121001 NIP. 198010102005011002

Tembusan :
1. Arsip

F -01/SOP/MIPA/7.4/II/16
 FORMULIR PENGAJUAN
TEMA PENELITIAN DAN PEMBIMBING/PEMBAHAS SKRIPSI
JURUSAN FISIKA FMIPA UNIVERSITAS LAMPUNG
NAMA : NPM :

PROGRAM STUDI : S1 Fisika

Mengajukan tema penelitian Skripsi dengan

1.
JUDUL :

2.
JUDUL :

PEMBIMBING
UTAMA1 : NIP :

TTD PEMBIMBING :

Bandar Lampung, …………………, 20..

Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik, Pengusul,

………………………………… ………………………………………..
NIP. NPM.

F-01/SOP/MIPA/17.04/II/11/002

1
Diisi jika ada kesediaan dari pembimbing
 FORMULIR PENETAPAN
TEMA PENELITIAN DAN PEMBIMBING/PEMBAHAS SKRIPSI
JURUSAN FISIKA FMIPA UNIVERSITAS LAMPUNG

NO: …………/UN26.17.04/SKRIPSI/……..

(FORM ini diisi oleh Ketua Progran Studi atau Koordinator Skripsi/TA)
NAMA : NPM :

PROGRAM STUDI : S1 Fisika

Menyetujui tema penelitian Skripsi dengan

JUDUL :

Dan menetapkan
PEMBIMBING UTAMA
: NIP :

TANDA TANGAN :

PEMBIMBING
: NIP :
II/PEMBAHAS2
TANDA TANGAN :

PEMBAHAS3
: NIP :

TANDA TANGAN :

Bandar Lampung, …………………, 20..

Menyetujui
Ketua Jurusan, Koordinator Skripsi

.................................................... …………………………………
NIP. NIP.

F-02/SOP/MIPA/17.04/II/11/002
FORM VERIFIKASI BERKAS PERSYARATAN SKRIPSI

2
Coret yang tidak perlu
3
Untuk Skripsi
 PENGAJUAN TEMA PENELITIAN DAN PEMBIMBING/PENGUJI

Nama Mahasiswa : ................................................................................................................

NPM : ................................................................................................................
Fakultas / Jurusan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / Fisika
Tanggal Masuk Berkas : ................................................................................................................

Kelengkapan Persyaratan :
 Transkrip Akademik (1 lembar) yang telah ditandatangani oleh Pembantu Dekan 1 dan telah diberi
cap stempel fakultas, dengan ketentuan telah lulus semua mata kuliah wajib dan pilihan yang
mendukung topik skripsi
 Telah menyelesaikan minimal 100 SKS, dengan IPK ≥ 2,00
 Terdaftar sebagai mahasiswa, yang dibuktikan dengan 1 lembar fotocopy KTM
 Mengajukan permohonan kepada Ketua Jurusan dengan mengisi Form PENGAJUAN TEMA
PENELITIAN DAN PEMBIMBING/PENGUJI
 Fotocopy bukti lunas pembayaran SPP dari Semester 1 sampai dengan terakhir (1 lembar)
 KRS terakhir (1 lembar) yang telah ditandatangani oleh Pembimbing Akademik dan Pembantu
Dekan 1 serta telah diberi cap stempel fakultas
 Semua berkas dimasukkan kedalam map warna kuning.

Bandar Lampung,
Mengetahui,
Sekretaris Administrasi

........................................ Badriyadi
NIP NIP. 197803102001011001

F-03/SOP/MIPA/17.04/II/11/002