Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
Telp. 0721-704625 - Fax. 0721-704625 - http://kimia.fmipa.unila.ac.id

FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Laboratorium .............................................

Dengan ini saya :


Nama : .......................................
NPM/NIP* : .......................................
Instansi : .......................................
PS/Jurusan/Fakultas : .......................................
Alamat : ........................................
Judul penelitian : .......................................
Pembimbing : 1. ...................................
2. ...................................
Masa pemakaian : ........(tanggal/bln/th).........s/d.......................

Mengajukan permohonan peminjaman alat laboratorium (terlampir). Jika terjadi


kerusakan dan kehilangan alat yang saya pinjam, saya bersedia untuk mengganti alat
tersebut.

Bandar Lampung,.......................
Peminjam

...................................
NPM/NIP*

F-01/MP/MIPA/1/40
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
Telp. 0721-704625 - Fax. 0721-704625 - http://kimia.fmipa.unila.ac.id

Daftar alat-alat yang dipinjam

No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Masa Pemakaian

Bandar Lampung, .....................


Peminjam

.............................................
NPM/NIP*

F-02/MP/MIPA/1/40
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN KIMIA
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
Telp. 0721-704625 - Fax. 0721-704625 - http://kimia.fmipa.unila.ac.id

FORM VERIFIKASI PEMINJAMAN ALAT

Dengan ini Kepala Laboratorium………………. menyetujui peminjaman alat sebagai


berikut:

No. Nama Alat Spesifikasi Jumlah Disetujui/Tidak disetujui

Bandar Lampung,…………............
Kepala Laboratorium……..............

......................................................
NIP.

F-03/MP/MIPA/1/40

Anda mungkin juga menyukai